循证医学概论

nullnull循证医学概论　 流行病学教研室 钟朝晖 null 一、循证医学的概念 循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。 其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。循证医学是遵循证据的医学实践过程 nullEBM遵循科学证据进行医学实践的学问。 遵循科学证据进行医学决策的科学。 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。（牛津大学循证医学中心主任David Sackett）null什么是循证医学？Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBM最好的临床研究证据 最好的临床经验 患者的价值（关注，期望，偏爱） null 如何实践循证医学？ 诊断与治疗要做到“三要素拍板”: ①参考当前所能得到的最好的临床研究证据 ②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料 临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的。 ③尊重病人的选择和意愿 将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。 脱离了“三要素拍板”就不是循证医学,而是经验医学。null 二、循证医学产生的背景 （一）疾病谱的改变   20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。 （二）临床流行病学的发展和成熟 1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验（RCT），此后,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。RCT的出现带动了临床流行病学学科的巨大发展，推动了临床科研的全面发展，提供了大量的临床研究证据。null（三）系统评价引入临床流行病学  尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。 20世纪70年代后期，英国Archie Cochrane建议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量可靠的RCT，进行综合分析，并不断更新。 第一个系统评价完成于1989年完成。null （四）最具有说明力的临床证据的出现 RCT及系统评价的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯定的治疗措施被证明有效，而有些长期在临床上使用的一些药物被证明无效，甚至是有害的。 1989年第一个系统评价收集和总结了产科使用的各种方法的临床效果的研究证据，分析结果发现：226种方法中有一半缺乏随机对照试验的证据，在有随机对照试验证据的措施中，40%是有效的，60%是无效甚至是有害的。 临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。1987～1988年进行的“心率失常抑制试验”在2315名患者中观察到，服药组患者的病死率（4.5%）显著高于服用安慰剂的对照组（1.2%）。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。null （五）医学模式的改变   20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的生物-心理-社会医学模式转变。 （六）信息加工和传播技术的发展 计算机与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心的建立和发展，为临床医学快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的产生和发展。null 三、循证医学的发展简介 20世纪80年代初期，国际临床流行病学的发源地之一的McMaster University，以临床流行病学创始人之一、国际著名的内科学家Dr.David L.Sackett为首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师举办了循证医学培训班。 1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中； 1992年，加拿大McMaster大学循证医学工作组在“循证医学：医学实践的新模式”的文章中，对循证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生；null 1995年Dr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心，相继出版了循证医学专著和杂志，开创了循证医学新的局面；null 1993年在国际上成立了Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）（http://www.cochrane.org）广泛地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展； null 1996年7月，中国循证医学中心在华西医院开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心。null Cochrane协作网标志（见图）null Cochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。 每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。nullnull 1、Cochrane系统评价组 Cochrane系统评价组（Collaborative review group，CRG）是CC内部最核心的生产单位，主要任务是制作系统评价（Cochrane systematic review，CSR）。按照大病种成立系统评价小组，如传染病组、肿瘤组等。 2、方法学组 方法学组（method groups）旨在发展方法学，指导协作网的系统评价者提高系统评价的真实性和精确性。如统计学方法学组、应用与推荐方法学组等。 3、 Cochrane领域和网络 Cochrane领域（fields）按照疾病发生的规律，将相关CRG组合成更大的实体，如治疗、康复、疫苗等领域。null 4、 Cochrane中心 Cochrane中心（Cochrane Center）是协作网指导委员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。 5、 Cochrane协作网指导委员会 Cochrane协作网指导委员会（ Cochrane collaboration group）是协作网的最高领导决策机构。 6、 Cochrane图书馆 Cochrane图书馆（ Cochrane Library，CL）是协作网的主要产品，CL是以光盘或INTERNET形式发表的电子刊物，一年四期向全世界发行。目前主要包括：null （1） Cochrane系统评价数据库（ Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）：收集了各个Cochrane系统评价组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括全文和研究方案。 （2）疗效评价文摘数据库（Database of Abstracts of Review，DARE）：包含非Cochrane系统评价的摘要和，没有全文。 （3） Cochrane对照试验注册数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上检索出的临床试验。 （4） Cochrane方法学数据库（Cochrane Methodology Database，CMD）：包含用于系统评价所有发表的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。null 循证医学原来只着眼于临床治疗，现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。      循证医学发展的第二个阶段 在二十世纪九十年代中后期，即1996-1998年间，英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题，提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念，将高级别证据用于社区人群和大众    null     循证医学发展的第三个阶段 从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念，将其外延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观。 广义循证观三要素为： ①凡事都要循证决策； ②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价； ③后效评价，止于至善。 该概念2003年首次在Cochrane年会上提出，李教授于2004年又提出了循证科学(evidence-based science)的概念。她认为：①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比；②重视信息的采集、加工、挖掘和合成；③由第三方进行权威评价。现在各行业都重视数据库的建设、评价和体系的建设和第三方的权威评价。null 四、循证医学与传统医学 （一）决策依据不同 传统医学医疗决策大多依据个人的经验、高年资医师或专家指导、教材等，在证据的收集方面很难做到系统与全面，且不对证据作出评价； 循证医学在证据收集方面强调系统全面，并有一套对证据进行评价的方法。同时，循证医学并不排斥医生的专业技能和经验，而是强调最佳证据与专业技能经验的结合。null （二）判断疗效的依据不同 循证医学是以患者预后的终点指标（如死亡率、重要事件发生率等）进行评价。 传统医学多依据替代指标（如实验室指标、影像学指标等）进行评价； （三）循证医学使医患关系发生了改变 传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动接受治疗； 循证医学中，病人可以充分地参与临床决策。 （四）循证医学更注重实践的后效评价null 五、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生 应该具备以下素质或基础： （1）扎实的医学理论基础； （2）丰富的临床经验； （3）自觉地不断更新和丰富专业知识； （4）高尚的医德和全心全意为病人服务的精神。null证据来源： 期刊、电子光盘检索； 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议、毕业论文等； 个人通信； 电子数据库。 2、高质量的最佳研究证据 指真实、可靠、实用的临床研究证据。null现有重要证据来源： 循证医学杂志：双月刊，主要提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家叙述。 　网址：http://cebm.jr2.ox.ac.uk Cochrane图书馆：主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据，以及高质量的系统评价。 　网址：http://www.cochranelibrary.org 临床证据：每年出２集，为文献摘要及分析评价资料。 　网址：http://www.clinicalevidence.orgnullnull 3、临床流行病学基本原理和方法 在循证医学实践中，不管是“找证据”还是“用证据”，都离不开临床流行病学原理和方法。例如： （1）筛选最佳证据时，必须运用临床流行病学原理与方法衡量每项研究的设计是否科学、合理； （2）运用临床流行病学对各类研究严格评价的学术标准，科学地评价文献质量； （3）要分析文献中研究结果的真实性，必须分析该研究是否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度； （4）评价文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识； （5）“用证据”时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析与评价及其被采用与推广的实际意义。null 4、患者的参与 病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题极为关注，对医生寄予厚望；另一方面，医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受与合作才回取得相应的效果。所以，医患间平等友好的合作关系是成功实践循证医学的又一关键。 5、现代医疗基本设施与条件 它是实践循证医学的物质基础的一部分。null 六、循证医学实践的类型 （一）提供证据 从事此方面工作的人员为“证据提供者”。主要包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。 （二）应用证据 从事此方面工作的人员为“证据应用者”。主要包括从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。nullnull 七、循证医学实践的目的 （一）弄清疾病的病因或发病的危险因素 （二）提高疾病早期的正确诊断率 （三）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施 （四）应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存质量 （五）应用最佳的研究证据促进管理决策的科学化null　　八、循证医学对临床医学的影响 （１）促进临床医疗决策科学化 （２）促进临床医务人员业务素质的提高 （３）发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究 （４）促进临床教学培训水平提高，培训素质良好的人材 （５）促进卫生决策的科学化 　　（６）有利于患者监督医疗，保障自身权益null 结束语 必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体 和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题； 必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和 更新知识； 保持谦虚谨慎，戒骄戒躁； 要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学 队伍的落伍者。 摘自循证医学创始人Sackett对循证医学实践者的四项基本要求。null 九、循证医学实践的基本步骤和方法 实践中要遵循四个基本原则： 基于问题的研究； 遵循证据的决策； 关注实践的结果； 后效评价，止于至善。null （一）确定需要解决的问题 1、问题的来源 （1）诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。 （2）病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？ （3）预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？ （4）治疗问题 怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？ （5）预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？null 2、问题的分类 （1）背景问题（background questions） 是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。 （2）前景问题（foreground questions） 是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。null“背景”问题 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成分 1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词 2、一种疾病或疾病的一个方面 “前景”问题 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3）种基本成分 1、病人和/或问题 2、干预措施 3、对比措施（必要时） 4、临床结局null 3、问题的构建 （1）背景问题（background questions） 例如：“我患的是什么病？”“我怎么会得这种病？”“为什么引起发热？”等等。 （2）前景问题（foreground questions） 需要考虑四大要素： P——病人或人群（Patient/Population） I——干预（Intervention） C——比较干预（Comparison intervention） O——临床结局（Outcomes）PICO模式null提出临床问题: asknull案例1: 皮肤感染 一个28岁男性，在过去8个月中反复发生疖病，应用过几个疗程的抗生素。 能否预防复发? null组织问题（PICO) Population ：人群 复发性皮肤感染的病人 Indicator (intervention, test, etc)：干预 预防性的抗生素治疗 Comparator：对照 对照不治疗 Outcome：结果 降低复发率?null案 例 2： 一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过 无数减肥方法。看到报纸上有关 “瘦身夹克” – Chitosan（聚氨基葡萄糖）. 他问你的建议。 PICOnullPICO 问 题 Population – 肥胖病人（ obes* OR overweight ) Indicator – chitosan 治疗 Comparator – 对照安慰剂 Outcome – 体重下降(decrease weight OR kilogram*)null问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 问题2： 抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？干预措施病人类型干预措施对照措施病人类型临床结局null（二）查找最佳证据 检索文献资料 （三）严格评价临床研究证据 结果是什么? 结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性） （四）综合分析证据，并用于临床决策 用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。null （五）后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量 1、后效评价的含义 用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。 2、后效评价的内容null提出问题寻找证据评价证据应用证据后效评价循证 医学实践的结果再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价证据在实际患者中的应用若不尽满意，则应再评价再评价检索策略的准确性和全面性null 循证医学实践举例： 冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可达10%以上。如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？null 1、提出问题 应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，能够降低其病死率吗？ 2、文献检索 根据上述临床问题，确定检索文献的关键词： ①急性心肌梗死②溶栓疗法；③RCT临床试验（并限定单个RCT含AMI＞1 000例） 共检索到9篇文献，总病例为58 600例。null 3、严格评价文献 运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的严格评价标准，对这9篇文献进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论： （1）溶栓疗法治疗AMI的总体效果：如下表 null （2）溶栓疗法治疗AMI分层分析的治疗效果：在该系统评价中，将AMI病例心电图具急性损伤ST段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析如下表：null （3）溶栓疗法治疗AMI的时相效应结果： 该系统评价分析AMI发作后接受溶栓治疗，对降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，如果晚治1小时，就会丢失生还率1.6‰±0.6；其中AMI发作在6小时内接受溶栓疗法者效果为最好，12小时后则疗效差。null 4、指导临床决策 上述结果提示： （1）AMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具有一定的临床价值； （2）AMI发作6小时内接受溶栓疗法比晚用效果为好； （3）AMI伴有心电图ST抬高以及伴有室内阻滞者疗效相对更好； 这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。 5、在EBM实践中验证其效果，提高认识