腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线

中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 327/28920 !""#6 :1; %6 <1= &>%! 作者单位：>&""? 福州，福建医科大学附属协和医院普通外科大 肠癌专业组 ·论著· 腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线 池畔 林惠铭 【摘要】 目的 探讨外科医师如何尽快掌握腹腔镜结直肠癌根治术。 !""" 年 $ 月 至!""> 年 & 月由同一组医师完成的 &" 例腹腔镜结直肠癌根治术，按手术先后次序分 & 组，每组 ?"例，比较各组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数和各组病灶的位置和术后 并发症发生率、腹腔镜手术占同期同类手术比例和 > 站淋巴结清扫数目及其总数的差异。结果 @ 组手术时间由（>?#= & A >#= #）8)*至 B组降为（?CD= " A !%= D）8)*（ ! E "= """），术中出血量由（$#= " A !&= &）8;降至（?&= & A ?C= >）8;（ ! E "= """）。肛门排气时间、住院天数、病灶的位置、术后并发症发生 率、>站淋巴结清扫数及总数各组比较，差异均无显著性意义（! F "= "&）。但 B组无术中并发症及中 转开腹。腹腔镜手术占同期同类手术总数由 @组的 ?&= !G（?" H DD）至 B组上升为 #%= DG（?" H !?） I ! E "= ""# J；全组吻合口瘘发生率为 != "G（? H &"），局部复发率为 #= "G（! H &"）。结论 腹腔镜结 直肠癌根治术学习曲线大约为 #" 例，即可达到较熟练程度。 【关键词】 腹腔镜手术；结肠直肠肿瘤；学习曲线 !"#$%&%’ ()$*" +, -#.#$+/(+.&( #//&/0"1 $#1&(#- +."$#0&+% ,+$ (+-+$"(0#- (#%("$ "#$ !%&’ ($) #*+,-+&./ 012%34-1&4 56 71&13%8 9*3.13:’ ;&+5& #5<2+4%8’ =*>+%& ?1@+A%8 "5881.1’ =*BC5* DEFFFG’ "C+&% 【23/0$#(0】 435"(0&*" K1 )*L2./)5-/2 (1M .40521*. N-* O4)NP;Q ;2-0* ;-7-01.N17)N 0-R)N-; 1720-/)1* S10 N1;102N/-; N-*N20 I TUV’’J = 6"07+1/ ’;)*)N-; R-/- 1S &" N-.2. )* M(18 TUV’’ M-. 720S1082R 9Q - 50147 1S .40521*. S018 !""" /1 !""> M202 02L)2M2R= K(2 7-/)2*/. M202 R)L)R2R )*/1 S)L2 50147. I ?" N-.2. )* 2-N( 50147 J 9Q 1720-/)L2 .2O42*N2= K(2 1720-/)*5 /)826 9;22R)*5 L1;4826 71./1720-/)L2 -201S;4W4. /)826 (1.7)/-; ./-Q6 N-*N20 ;1N-/)1*6 71./1720-/)L2 N187;)N-/)1*.6 /(2 0-/2 1S N1*L20.)1* /1 172* 1720-/)1*6 701710/)1* 1S ;-7-01.N17)N 1720-/)1*. -81*5 /(2 /1/-; 0-R)N-; N1;102N/-; 1720-/)1*. R40)*5 /(2 .-82 720)1R6 *48920 1S 0281L2R ;Q87(-/)N *1R2. M202 N187-02R -81*5 /(2 & 50147.= 8"/)-0/ K(2 1720-/)*5 /)82 )* 50147 @ M-. I>?#= & A >#= # J 8)* -*R R2N02-.2R /1（?CD= " A !%= D）8)* )* 50147 B I ! E "= """ J = K(2 9;22R)*5 L1;482 R2N02-.2R S018 I$#= " A !&= & J 8; )* 50147 @ /1（?&= & A ?C= >）8; )* 50147 B（ ! E "= """）= K(202 M-. *1 .)5*)S)N-*/ R)SS202*N2 )* -201S;4W4. /)826 (1.7)/-; ./-Q6 N-*N20 ;1N-/)1*6 71./1720-/)L2 N187;)N-/)1*.6 *48920 1S 0281L2R ;Q87(-/)N *1R2. I ! F "= "& J = K(202 M202 *1 )*/0-1720-/)L2 N187;)N-/)1*. -*R N1*L20.)1* /1 172* 1720-/)1* )* 50147 B= K(2 701710/)1* 1S ;-7-01.N17)N 1720-/)1*. -81*5 /(2 /1/-; 0-R)N-; N1;102N/-; 1720-/)1*. R40)*5 /(2 .-82 720)1R )*N02-.2R S018 ?&= !G I?" H DD J )* 50147 @ /1 #%= DG I?" H !? J )* 50147 B I ! E "= ""# J = K(2 )*N)R2*N2 1S -*-./181/)N ;2-P M-. != "G I? H &" J -*R ;1N-; 02N4002*N2 M-. #= "G I! H &" J )* /1/-; N-.2.= 9+%(-)/&+% X018 /(2 ;2-0*)*5 N40L2 1S TUV’’6 .40521*. N-* ;2-0* .4N( .P);; -S/20 720S108)*5 #" N-.2. 1S TUV’’= 【:"; <+$1/】 T-7-01.N17)N 1720-/)1*Y ’1;102N/-; *217;-.8.Y T2-0*)*5 N40L2 以往研究腹腔镜下结直肠手术的学习曲线笼统 地将良恶性疾病手术例数混合在一起评价，这难免 有其局限性 Z ?[D \。目前国内对这一高难度手术的学习 方法研究不多，可能不利于该技术的推广。我们从 !"""年 $月至 !"">年 &月已行腹腔镜下良恶性结 直肠手术 C"余例，通过分析成功开展的前 &"例恶 性肿瘤手术的体会，探讨外科医师大约要行多少例 腹腔镜下结直肠癌根治术，才能尽快掌握、并达到较 熟练程度。 对象与方法 一、一般资料 !"""年 $月至 !"">年 &月，我科结直肠癌专 业组由同一组医师行腹腔镜结直肠癌根治术 D"例， 除 ?"例中转开腹外，手术成功 &"例。其中男 !$例， 女 !?例；年龄 !& ] C!（&#= $ A ?&= ?）岁。直肠癌 >" 中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 327/28920 !""#6 :1; %6 <1= & >%> 表 > 各组各站淋巴清扫效果比较 组别 ?组 @组 ’组 A组 B组 !值 "值 例数 C" C" C" C" C" = $ C>= " D %= # C&= C D %= ! C!= # D %= ! C&= & D &= > C= >&" "= !EE = # D C= F #= # D #= & #= F D != > #= " D >= " &= " D #= " "= >FC "= F!C <> >= " D != % C= $ D C= % >= % D >= C >= $ D != # >= # D != " "= $#" "= #&" CE= C D &= F C$= > D %= $ !>= " D F= $ !>= > D $= F !>= $ D F= # C= &#& "= !"& 例，结肠癌 !"例；A4G2. ?期 C"例，@期 !"例，’期 !"例。行直肠前切除术 !&例（其中超低位直肠前切 除 &例），H);2.术 &例，乙状结肠癌根治术 C>例，右 半结肠切除术 &例，左半结肠切除术 !例。 二、分析方法 将 &"例患者按手术先后依次分为 ?、@、’、A、B &组，每组 C"例；分别比较各组的手术时间、术中出 血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、术后并发 症、腹腔镜手术占同期同类手术总数的比例和 >站 淋巴结清扫数及其总数。资料统计采用 3I33CC= &软 件包，!检验与 !!检验。 结 果 一、手术效果比较 各组病灶位置比较，!! J >= >>，" J "= &"#，差异 无显著性意义；具体病灶位置见表 C。各组手术效果 比较见表 !。各组淋巴结清扫数目比较见表 >。 二、术后并发症 全组切口感染 &例（辅助切口），自发性气胸 C 例，吻合口大出血 C例，吻合口瘘 C例（为超低位直 肠前切除者），均保守治疗痊愈。各组并发症发生 率：?组 C"K（C L C"），@组 !"K（! L C"）6 ’组 !"K （! L C"）6 A组 C"K（C L C"），B组 !"K（! L C"），各组 间比较，差异无显著性意义，!! J "= F$>，" J "= $!E。 三、腹腔镜手术占同期同类手术总数比例 ? 组 C&= "K （C" L EE），% 个月内完成；@ 组 C#= CK（C" L %C），F个月内完成；’组 C>= &K（C" L %#），C"个月内完成；A组 !&= "K（C" L #"），#个月内 完成；B组 #%= EK（C" L !C），C个月内完成。各组比 较：?组M B组，" J "= ""#；@组M B组，" J "= ""!；’ 组M B组，" J "= ""!；A组M B组，" J "= "EF。 四、预后 第 C例上段直肠癌（A4G2. @期），术后半年吻 合口复发，再次行 A)N1*术，现仍无瘤生存。第 %例 为乙状结肠癌（A4G2. ’C期），术后半年肝多发转移， 术后 C年死亡。第 C%例直肠癌（A4G2. ’C期）术后半 年盆壁复发，C年后死于肝转移。其余患者目前均无 瘤生存，局部复发率为 #= "K（! L &"）。 讨 论 作为一个外科医生，无论是行开放手术或腹腔 镜手术都经历过对某一类手术从不熟练到熟练的过 程。正如 H1102等 O % P对腹腔镜胆囊切除术学习曲线 的总结，认为在达到这一稳定状态前的最初手术阶 段，即为腹腔镜医师的学习阶段，所谓学习曲线是以 手术例数来衡量的。 一、腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线的量化标 志 以往文献报道的腹腔镜结直肠癌根治术学习曲 线，由于良恶性疾病在术式与难度上的明显不同，如 仅以手术时间、中转开腹率、术中与术后并发症和术 后住院时间等指标来评定存在局限性。 我们的结果表明，开展 >"例手术后，手术时间 较前明显缩短，特别是 B组（开展 &"例时）；出血量 也明显减少。而且，A组与 B组的腹腔镜手术占同期 同类手术总数概率由 ?组的 C&= !K，上升至 !&= "K Q #%= EK；完成这两组手术花费的时间分别为 #个 表 ! 各组手术效果比较 注：手术时间比较，?组M B组，" J "= """，@组M B组，" J "= """；! 检验，’组M B组，" J "= "&，A组M B组，" J "= !"%。出血量比较，?组 M B组，" J "= """，@组M B组，" J "= """；!检验，’组M B组，" J "= ""!，@ 组 M B 组， " J "= ""F。肛门排气比较， ! J C= %&E， " J "= C&#。住院天数组间比较差异无显著性意义，! J "= #>C，" J "= %F& 组别 ?组 @组 ’组 A组 B组 例数 C" C" C" C" C" 手术时间（8)*） >C#= & D >#= # !$>= " D %E= " !!%= " D !$= F !C>= " D #$= $ CFE= " D !%= E 出血量（8;） $#= " D !&= & $#= " D #%= ! EC= " D >!= & &#= " D C>= & C&= & D CF= > 肛门排气（(） !>= % D F= E >$= % D !C= ! #C= C D CF= # >#= F D C>= > >>= $ D C%= C 住院天数 R S） CC= $ D != > CC= # D != $ C#= C D F= > C!= & D >= $ CC= F D C= & 组别 ?组 @组 ’组 A组 B组 例数 C" C" C" C" C" 直肠癌 F（高直"E、中直"!） E（高直 &、中直 C） E（高直 #、中直 C、低直"C） #（高直 >、低直 C） E（高直 C、中直 !、低直 >） 结肠癌 ! R乙 T # R乙 T #（升&C、乙&>） E（升 !、降 !、乙 !） #（升 !、乙 !） 注："“高直”为距肛缘 C" Q C& U8的直肠癌，“中直”为距肛缘 E Q C" U8的直肠癌，“低直”为距肛缘小于 E U8的直肠癌；&“升”为升结 肠癌，“乙”为乙状结肠癌 表 C 各组病灶位置比较 O例（位置）P 中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 327/28920 !""#6 :1; %6 <1= &>%# 月与 ?个月，而前 >组为 % @ ?"个月。虽然 >站淋巴 结清扫数目及其总数各组间差异无显著性意义（ ! 均 A "= "&），但从绝对值看，随着例数的增加，从 B 组到 C 组的各站淋巴结清扫数及其总数是渐增多 的。另一方面也表明，我们从开展第 ?例手术始，就 保持着根治程度的稳定性，即每组的淋巴结清扫总数 绝对值均在 ?"个以上，符合《大肠癌规约》要求 D E F。 从各组病灶在结直肠分布的比较，差异无显著性意 义（ ! A "= "&）。但 C组低位直肠癌绝对数较前 >组 增加，也提示手术熟练程度不断提高。总之，我们的 经验表明，在开展了腹腔镜结直肠癌根治术 #" 例 后，其技术熟练程度将有一个飞跃。 二、腹腔镜结直肠癌根治术的专业基础培训 随着手术器械的不断改进，我国的腹腔镜结直 肠手术正处于持续迅猛发展阶段 D G F。以往要求开展 腹腔镜胆囊切除术（H’）的医师，至少要独立开展开 放胆囊切除 &" @ ?""例，方可开展 H’，以确保手术 的安全性 D $ F。然而，要开展腹腔镜结直肠癌根治术， 不仅要求手术的安全性，而且要保证肿瘤的根治性， 虽然其远期疗效还有待多中心前瞻性研究结果证 实。作为一个准备开展腹腔镜结直肠癌根治术的医 师，应该要求独立开展开放的结直肠癌根治术多少 例为好，目前没有

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。郑明华等 D G F认为，腹腔镜结 直肠手术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术， 且需相当丰富的开放性结直肠手术经验。我们是在 准备了 &年、即开展了开放结直肠癌根治术 >""例 以上时，才接受腹腔镜技术培训的。 三、良好的心理素质与学习曲线的关系 国内外文献在研究腹腔镜结直肠手术的学习曲 线方面，主要涉及一些客观指标，从未研究一个外科 医师的主观因素，即心理素质对跨越学习曲线的影 响 D ?I% F。腹腔镜结直肠癌根治术不同于同类开放手术 或其他腹腔镜手术，因其手术时间长、操作范围大、 解剖复杂，故潜在风险大；加之术者易疲劳、烦燥，这 在同类开放手术中，很难体会到；术中稍有不顺，特 别是在初学阶段，极易产生放弃手术的念头。我们 建议，在初学阶段，先选择病期早、消瘦、全身情况 好、肿瘤位于腹膜返折以上的患者，由此积累经验， 当达到一定数量时，会在技术上产生一个大的飞跃， 手术感受会跟以往完全不同，这也就意味着跨越了 学习曲线。 参 考 文 献 3)81*. B+6 B*/(1*2 ,+6 J0/25- BC6 2/ -;= H-7-01.K17)KI-..)./2L K1;2K/18M ;2-0*)*5 K40N2= O). ’1;1* P2K/486 ?$$&6 >EQ G""IG">= 32*-5102 B+6 H4K(/2R2;L SB6 S-KT2)5-* +S= U(-/ ). /(2 ;2-0*)*5 K40N2 R10 ;-7-01.K17)K K1;2K/18MV B8 + 34056 ?$$&6 G?Q GE?IGE&= U).(*20 +O6 W-T20 +U +06 X1RR8-* ,’6 2/ -;= H-7-01.K17)KI -..)./2L K1;2K/18M= Y(2 ;2-0*)*5 K40N2= 3405 C*L1.K6 ?$$&6 $Q ??%$I??E>= W2**2// ’H6 3/0MT20 3+6 Z2002)0- SP6 2/ -;= Y(2 ;2-0*)*5 K40N2 R10 ;-7-01.K17)K K1;102K/-; .40520M= [02;)8)*-0M 02.4;/. R018 - 701.72K/)N2 -*-;M.). 1R ??$# ;-7-01.K17)KI-..)./2L K1;2K/18)2.= B0K( 34056 ?$$%6 ?>!Q #?I#&= ,)9.1* S6 WM0L ’6 [)20K2 ’6 2/ -;= H-7-01.K17)K K1;1* 02.2K/)1*.Q - R)N2IM2-0 02/01.72K/)N2 02N)2\= B8 34056 !"""6 GGQ !#&I!#E= 郑民华6李健文6陆爱国6等 = 腹腔镜结直肠手术的学习曲线 = 外科理论与实践6 !""!6 %Q ?E%I?E$= S1102 S+6 W2**2// ’H= Y(2 ;2-0*)*5 K40N2 R10 ;-7-01.K17)K K(1;2KM./2K/18M= Y(2 314/(20* 340521*. ’;49= B8 + 34056 ?$$&6 ?%"Q &&I&$= 中国抗癌协会6 主编 = 新编常见恶性肿瘤诊治

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（大肠癌分 册）= 北京 Q 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， ?$$$= ?"= 黄志强，主编 = 腹腔镜外科学 = 第 ? 版 = 北京：人民卫生出版 社，?$$#= ?I#= （收稿日期：!"">I?!I">） 《中国实用外科杂志》征订启事 《中国实用外科杂志》系由中华人民共和国卫生部主管，中国医师协会、中国实用医学杂志社主办的全国性学术技术类期 刊。本刊的办刊宗旨是：面向临床，突出实用，注重理论联系实际，为提高广大临床外科医生诊治水平服务。本刊从 ?$$! 年起多 次被《中文核心期刊要目总览》评为“外科学类核心期刊”。并自 ?$$$年起被国家科学技术部列为“中国科技论文统计源期刊”。 本刊设有：院士论坛、述评、专

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