比较分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术后吻合口出血的影响因素

中华胃肠外科杂志 2007年 3月第 10卷第 2期 ChinJGastrointestSurg,March2007,Vol10,No.2 作者单位:350001福州,福建医科大学附属协和医院普通外科(颜松龄现在厦门市第二医院普通外科) 通讯作者:池畔,电子邮箱:cp3169@163.com ·论著· 比较分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术后 吻合口出血的影响因素 颜松龄 徐宗斌 池畔 林惠铭 【摘要】 目的 研究腹腔镜与开腹直肠癌根治术后吻合口出血发生率的差异及其影响因 素。 直肠癌根治术 263例,其中腹腔镜组(LS组)86例,开腹组(OS组)177例。根据吻合口 位置分布情况及是否行预防性结肠造口,再分为 AR组(直肠前切除术,180例)与 LAR(低位直肠 前切除术)或 UAR(超低位直肠前切除)组(83例),造口组(62例)与非造口组(201例)。通过观察 各组内吻合口出血发生率,建立吻合口出血危险因素 Logistic回归模型,从而判定吻合口出血与 手术方式(LS与 OS)、吻合口位置(AR与 LAR或 UAR)及预防性结肠造口等影响因素之间的关 系。结果 全组患者术后发生吻合口出血 16例(6.1%)。LS组与 OS组术后吻合口出血发生率分 别为 9.3%与 4.5%,造口组与非造口组分别为 8.1%和 5.5%,AR组与 LAR或 UAR组则分别为 3.3%和 12.1%;差异均无统计学意义(P>0.05)。手术方式因素中,LS与 OS比较,LS因素的回归 系数 b1=1.319,优势比 OR1=3.741,回归系数 b1N=0.342。吻合口位置因素中,AR与 LAR或 UAR比较,LAR或 UAR因素的回归系数 b2=2.460,优势比 OR2=11.704,标准回归系数 b2N=0.632。 预防性结肠造口因素中,造口与非造口比较,预防性结肠造口因素的回归系数 b3=-1.394,优势比 OR3=0.248,标准回归系数 b3N=-0.327。结论 直肠癌根治术后,腹腔镜手术、低位或超低位直肠前 切除术是吻合口出血的危险因素;预防性结肠造口是吻合口出血的保护因素。三者之中,吻合口 位置影响最大,手术方式次之,预防性结肠造口影响最小。 【关键词】 直肠癌根治术;腹腔镜;开腹手术;吻合口出血 Comparingtheinfluencingfactorsofanastomoticbleedinginrectalcarcinomaresectionbetween laparoscopicandopenradicalapproaches YANSong-ling,XUZong-bin,CHIPan,LINHui-ming. DepartmentofGeneralSurgery,UnionHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou351000,China Correspondingauthor:CHIPan,E-mail:cp3169@163.com 【Abstract】 Objective Toobservetheoccurrenceofanastomoticbleedingfollowinglaparoscopic andopenradicalresectionforrectalcarcinoma,andtoexploreitscontributingfactors.Methods Two hundredandsixty-threecasesofrectalcarcinomaundergoneradicalresectionweredividedinto2 groups,laparoscopicsurgery(LS)group(n=86)andopensurgery(OS)group(n=177).Accordingto thedifferentlocationsofanastomoticstomaandwithorwithoutpreventivecolostomy, thetwogroups weredividedintoARsub-groupandLAR/UARsub-group, colostomysub-groupandnon-colostomy sub-group. Afteranalyzingtheincidenceofanastomoticbleedingineachsub-group, alogistic regressionmodelwasestablishedtodeterminetherelationshipsbetweenanastomoticbleedingand threecontributingfactorsincludingsurgicalapproaches(LSorOS),locationofstoma(ARorLAR/ UAR) andpreventivecolostomy.Results Anastomoticbleedingoccurredon16outof263patients withradicalresectionofrectalcancer(6.1%).TheratesofanastomoticbleedinginLSgroupandOS groupwere9.3%and4.5%,incolostomyandnon-colostomywere8.1%and5.5%,andinARgroup andLAR/UARgroupwere3.3% and12.1% respectively, therewerenosignificantdifferences betweenthem(P>0.05).Comparingthetwodifferentsurgicalapproaches(LSvsOS),thecoefficient ofregression, oddratioandstandardcoefficientofregressionforLSwere1.319, 3.741and0.342 respectively.Incomparisonofthelocationsofanastomosis(ARvsLAR/UAR),thethreeindexfor LAR/UARwere2.460,11.704,and0.632respectively.Comparingcolostomywithnon-colostomy,the threeindexforcolostomywere-1.394,0.248,and-0.327respectively.Conclusions Anastomotic bleedingafterradicalrectectomyisrelatedtothechoiceofsurgicalapproach, locationofanastomosis andwithorwithoutpreventivecolostomy.BothLSandLAR/UARareriskfactors, andpreventive colostomyisaprotectivefactor.Regardingtothesignificanceofthreefactors,locationofanastomosis 157 中华胃肠外科杂志 2007年 3月第 10卷第 2期 ChinJGastrointestSurg,March2007,Vol10,No.2 腹腔镜下全直肠系膜切除在可行性及安全性 上与开腹手术并无差别[1,2]。国外多中心前瞻性研 究结果显示,腹腔镜与开腹结直肠癌手术在切除 肠管长度、淋巴结清扫数目、术后生存率和复发率 等方面相近[3]。而在术中失血量、术后肠功能恢 复、住院时间、术后疼痛等指标方面,前者优于后 者[4]。目前,对于腹腔镜手术(laparoscopicsurgery, LS)与开腹手术(opensurgery,OS)行直肠癌根治 术后吻合口出血的分析对比报道少见。现采用非 随机同期对照方法对 263例直肠癌根治术(LS组 86例、OS组 177例)患者的临床资料进行分析,探 讨这两种术式术后吻合口出血发生率是否存在差 异,并进一步分析吻合口位置、预防性结肠造口等 因素与吻合口出血的关系。 资料与方法 一、一般资料 我院 2000年 9月至 2005年 7月对 263例直 肠癌患者施行直肠癌根治术。术前患者均经肠镜和 病理检查确诊,并行血液常规(血常规、肝功能、肾 功能、凝血 4项)、尿粪常规检查和全腹 B超等以 排除血液病、肝肾疾病及其他可能致凝血机制障碍 的疾病者。LS组86例,OS组177例,两组性别、年 龄、施行的术式、术后病理分期及病理类型差异均 无统计学意义(P>0.05);两组临床资料见表1。 二、手术方式 两组手术方法除腹腔镜因素外,手术步骤均 由同一组医师严格遵循《中下段直肠癌外科治疗 规范》[5,6] 施行。均采用双吻合器技术(double staplingtechnique,DST)行结肠、直肠或肛管吻合。 术中根据直肠肿瘤位置及术前病理情况决定行直 肠前切除术(anteriorresection,AR),或是低位直肠 前切除术(lowanteriorresection,LAR)、超低位直 肠前切除术 (ultrallowanteriorresection,ULAR); 术中根据吻合口位置及吻合满意程度决定是否行 预防性结肠造口。 三、观察项目 将 LS组及 OS组根据吻合口位置各分为 AR 组、LAR或UAR组,根据有否预防性结肠造口分为 造口组、非造口组,术后观察各组吻合口出血发生率。 四、统计学处理 采用 SPSS11.5统计软件包,计数资料行 χ2检 验、计量资料行t检验,并建立吻合口出血危险因素 Logistic回归模型,以判定吻合口出血与手术方式、 吻合口位置及是否行预防性结肠造口之间的关系。 结 果 一、吻合口出血发生率 全组 263例患者术后发生吻合口出血 16例 (6.1%)。LS组与 OS组术后吻合口出血发生率分 别为 9.3%(8/86)与 4.5%(8/177),P>0.05(χ2= 2.317)。将 LS组与 OS组患者合并,分为造口组 (62例)与非造口组(201例),造口组发生吻合口 出血 5例(8.1%),非造口组 11例(5.5%),两组比 较 P>0.05(χ2=0.196)。再将 LS组与 OS组患者合 并分为 AR组(180例)与 LAR或 UAR组(83例), AR组发生吻合口出血 6例 (3.3%)LAR或 UAR 组 10例(12.1%),两组比较 P>0.05(χ2=0.048)。 二、吻合口出血危险因素 吻合口出血危险因素分析结果显示,直肠癌根 治术后吻合口出血的危险因素是腹腔镜手术、低位或 超低位直肠前切除术;预防性结肠造口是吻合口出血 表 1 两组患者一般资料 临床资料 性别[(男/女)例] 年龄[(x±s)岁] Dukes分期(例) A期 B期 C1期 C2期 D期 病理类型(例) 腺癌 其他 手术方式 AR* LAR或UAR# 手术时间[(x±s)min] 术后排气时间[(x±s)h] 术后止痛剂使用[例(%)] LS组(86例) 49/37 54.8±27.4 26 21 33 3 3 84 2 65 21 219.42±110.43 38.84±34.38 26(30.2) OS组(177例) 109/68 56.7±27.4 36 38 72 8 23 171 6 115 62 220.90±141.16 60.90±39.24 89(50.3) P值 >0.05(χ2=0.512) >0.05(t=1.002) >0.05(χ2=8.412) >0.05(χ2c2=0.008) >0.05(χ2=3.016) >0.05(t=0.168) <0.05(t=8.722) <0.05(χ2=9.456) 注:*AR:直肠前切除术;#LAR:低位直肠前切除术;UAR:超低 位前切除术 takesthefirstplace,followingbysurgicalmethodandwithorwithoutpreventivecolostomy. 【Keywords】 Rectalneoplasms,radicalresection;Laparoscopes;Opensurgery;Anastomotic bleeding 158 中华胃肠外科杂志 2007年 3月第 10卷第 2期 ChinJGastrointestSurg,March2007,Vol10,No.2 的保护因素。三者之中,吻合口位置影响最大,手术 方式次之,预防性结肠造口影响最小。见表2,3。 讨 论 国外文献报道,腹腔镜结直肠术后吻合口出 血发病率为 0.7%～6.4%[7]。国内开腹结直肠癌根 治术后吻合口出血发病率为 2%～4%[8]。本研究 LS 组与 OS组术后吻合口出血发生率分别为 9.3%与 4.5%;造口组与非造口组分别为 8.1%与 5.5%; AR组与 LAR/UAR组则分别为 3.3%与 12.1%;各 组之间的差异均无统计学意义(均 P>0.05)。似乎 术后吻合口出血与手术方式、吻合口位置及有否 行预防性造口均无关联。但是,考虑各组构成情况 及有否行预防性结肠造口等影响因素的分布可能 不均匀,从而有可能掩盖各个影响因素在吻合口 出血发病率上的差异。因此,我们进一步建立了吻 合口出血危险因素 Logistic回归模型,分析各个影 响因素,比较它们之间的相对重要性。由于吻合口 出血是严重的术后早期并发症之一,为了降低假 阴性率、提高检验效能,降低Ⅱ类错误概率,本回 归模型取检验水准 α=0.10。如表 3述,手术方式、 吻合口位置及有否预防性结肠造口均为影响因素 (P值均<0.10)。 本研究结果显示:(1)腹腔镜手术比开腹手术 术后吻合口出血的发生率高,其原因可能是腹腔 镜下行低位直肠前切除术时,直肠裸化不够彻底, 残留较大血管所致。(2)吻合口位置低者较吻合口 位置高者术后吻合口出血可能性大,由于低位直 肠癌必须行低位或超低位直肠前切除术,直肠癌 下端拟切除缘的直肠裸化相当困难,常要行肛提 肌的肛缝以下直肠肌性管道的分离[9]。可使直肠 残端遗留较大肛管动脉分支未结扎而导致吻合口 出血,这可能是造成低位或超低位前切除术成为 危险因素的原因。而腹腔镜手术由于缺乏手的触 觉反馈,在二维图像下手术,技巧更复杂,对医生 的要求更高。这可能是导致腹腔镜手术下低位或 超低位前切除术更加危险的因素。(3)预防性结肠 造口是保护因素,其原因可能与预防性结肠造口 将粪便、肠液、气体转流,从而降低吻合口区肠腔 内压力、减少吻合口感染致出血的机会有关。 总之,在直肠癌根治术中,腹腔镜手术、低位 或超低位直肠前切除术是术后吻合口出血危险因 素;预防性结肠造口是保护因素。三个影响因素 中,吻合口位置影响最大,手术方式次之,预防性 结肠造口影响最小。我们认为,行腹腔镜低位或超 低位前切除术术时,通过预防性结肠造口,既可 减少吻合口出血的可能,也可减少吻合口瘘的危 险,一举两得。 参 考 文 献 池畔,林惠铭,陈大良,等.经腹腔镜行全直肠系膜切除的 可行性研究.中华普通外科杂志,2002,17:78-79. BreukinkSO,PierieJP,GrondAJ,etal.Laparoscopicversus opentotalmeso-rectalexcision:acase-controlstudy.Colorectal Dis,2005,20:428-433. GuillouPJ,QuirkeP,ThorpeH,etal.Short-termendpoints ofconventionalversuslaparoscopic-assistedsurgeryinpatients withcolorectalcancer (MRCCLASICCtrial): multicentre, randomisedcontrolledtrial.Lancet,2005,365:1718-1726. KaiserAM,KangJC,ChanLS,etal.Laparoscopic-assisted vs.opencolectomyforcoloncancer:aprospectiverandomized trial.LaparoendoscAdvSurgTechA,2004,14:329-334. 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规 范(草案).中华胃肠外科杂志,2005,8:88-90. 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规 范(草案).中华胃肠外科杂志,2005,8:181-183. YongL,DeaneM,MonsoonJRT,etal.Systematicreviewof laparoscopicsurgeryforcolorectalmalignancy. SurgEndosc, 2001,15:1431-1433. 徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策.中国 实用外科杂志,2005,25:141-143. 池畔,林惠铭.直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意 义.中国普外临床与基础杂志,2003,10:106-107. (收稿日期:2006-07-15) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 表 2 吻合口出血危险因素与赋值 注:为提高检验效能(1-β),降低Ⅱ类错误概率,取 α=0.10 因素 手术方式 吻合口位置 预防性造口组 吻合口出血 变量名 X1 X2 X3 Y 赋值说明 LS=1,OS=0 LAR/UAR=1,AR=0 预防性造口=1,未预防性造口=0 出血=1,未出血=0 表 3 吻合口出血危险因素 Logistic回归分析 选入变量 常数项 手术方式X1 吻合口位置X2 预防性造口 X3 回归 系数b 1.639 1.319 2.460 -1.394 Wald值 (χ2) 9.310 4.837 11.531 3.532 P值 0.002 0.028 0.001 0.060 标准回 归系数b' 0.342 0.632 -0.327 优势比 3.741* 11.704# 0.248△ 95% 可信区间 (1.154,12.122) (2.829,48.411) (0.058,1.062) 注:*腹腔镜手术与吻合口出血关联强度等级为“强”;#吻合口 位置与吻合口出血关联强度等级为“很强”;△预防性造口与吻合 口出血关联强度为“强” 159