第20章 抗慢性心功能不全药

nullnull 邵阳医专药理学教研室 谭安雄教学目的教学目的1.掌握强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及防治。 2. 熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩张药治疗心衰的药理依据和意义。 3.了解慢性心功能不全的病理生理改变及治疗药物的分类。null又称慢性心功能不全 是指由于心肌收缩力降低,在有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。 充血性心力衰竭（CHF )null一、CHF时神经内分泌变化 1．交感神经系统活性增高 早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环。CHF的病理生理学null 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用。 长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构,加重CHF。 null二、心脏结构变化 1．心肌细胞凋亡 2．心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化。 3．心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建） 出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。null 1.强心苷类：地高辛 2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦 3.利尿药：噻嗪类 4.-受体阻断药: 美托洛尔等 5.其他抗CHF药物 扩血管药：硝普钠 非苷类正性肌:米力农 治疗CHF药物的分类null地高辛 洋地黄毒苷 毛花苷丙 (西地兰) 毒毛花苷K 第一节 强心苷类null 口服吸收率 蛋白结合率 肝肠循环 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 90~100 97 26 10 7d 地高辛 60~85 25 7 60~90 1.5d 毒毛花苷K 2~5 5 少 90~100 19h[体内过程] 不同强心苷体内过程比较表 第一节 强心苷类null[药理作用] A 加快心肌收缩速度1.正性肌力作用（1）特点:B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心脏的心输出量 第一节 强心苷类null 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+↑ Na+-Ca2+ 交换 肌浆网释Ca2+ 细胞内Ca2+↑--收缩力↑（2）正性肌力作用机制--------- 第一节 强心苷类null强心苷的作用机制强心苷null 2.减慢心率作用（负性频率） 机制： 输出量↑--迷走N↑--心率↓ 第一节 强心苷类null 心率↓，心脏作功↓，耗O2↓ 心率↓，舒张期延长，心脏休息充分 心率↓，回心血量↑→心搏量↑ 心率↓，冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑有利于心功能恢复 第一节 强心苷类null（1）自律性 窦房结自律性 ：迷走神经活性增强 浦肯野纤维的自律性 ：抑制Na+-K+ -ATP酶， 细胞内缺钾。 （2）传导性 治疗量 迷走神经活性增强，房室传导 中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，细胞内缺钾，房室传导3.对心肌电生理特性的影响 第一节 强心苷类null（3）有效不应期 心房肌、浦肯野纤维 窦房结ERP 第一节 强心苷类null5、对神经和内分泌系统的作用中毒量：兴奋交感中枢治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS4、利尿利尿机制正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶 第一节 强心苷类null 效差：甲亢及严重贫血、肺心病、活动性心肌炎 疗效最佳：伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 伴机械阻塞的CHF。1.治疗CHF【临床应用】null2.治疗某些心律失常（1）心房颤动 只减慢心室频率。 （2）心房扑动 使心房扑动转变成心房颤动，减慢 心室频率。 （3）阵发性室上性心动过速安全范围小，个体差异大，易中毒。安全范围小，个体差异大，易中毒。 1 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应进行鉴别。 2 神经系统反应：失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）。【不良反应】null3.心脏毒性：1)快速型心律失常: 室早.室颤等各种速型心律失常，最常见最早出现的是室早。 3)窦性心动过缓2)房室传导阻滞null1、预防： （1）避免诱发中毒的各种因素 电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。 （2）识别中毒先兆，了解停药指征 如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。 （3）监测血药浓度 【中毒防治】null2、治疗： （1）停用强心苷 （2）补K+：轻者口服，重者静滴。 （3）有心律失常者用抗心律失常药 频发室早、室速： 苯妥因钠，利多卡因。 窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品。 严重中毒：地高辛抗体的Fab片段。null2.抗心律失常药提高地高辛的血药浓度3.拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性1.与排钾利尿药合用易中毒【相互作用 】null 先全效量，后维持量： 显效快，易中毒 给药分两个阶段（全效量阶段、维持量阶段） 全效量有两种给药方法： 速给法（24小时内给完全效量） 缓给法（2-4天给完全效量） 2.每日维持量疗法 显效慢，但不易中毒【给药方法】 有两种第二节 其他抗慢性心功能不全药第二节 其他抗慢性心功能不全药一、非强心苷类正性肌力药 二、减轻心脏负荷药 三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II 受体阻断药 四、β受体阻断药 一、非苷类正性肌力药 一、非苷类正性肌力药 （一）儿茶酚胺类： 异布帕明 、多巴酚丁胺 （二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI） 米力农（milrinone) 作用机制： 1、抑制磷酸二酯酶Ⅲ，细胞内cAMP↑，心肌细胞内Ca2+ 增多，心肌收缩↑。 2、血管平滑肌细胞内细胞内cAMP↑，Ca2+减少，血管扩张。 null二、减轻心脏负荷药（一）利尿药不良反应 电解质、代谢紊乱。抗心衰机制: 1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。 2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+ 交换减少，细胞内减少，血管扩张。 噻嗪类：用于轻、中度CHF 呋噻米：用于重度CHF （二）血管扩张药（二）血管扩张药抗心衰机制： 1、舒张V--回心血量—前负荷。 2、舒张小A--外周阻力—后负荷。 常用药物： 硝酸酯类 扩张V ；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量； 易耐受。 null 肼屈嗪 扩张小A---↑心输出量.肾血流量 硝普钠 扩张小V.小A---控制危急的CHF 哌唑嗪 阻断α1-R扩张V.A---↓心前.后负荷null卡托普利、依那普利（1）(-)ACE（2）抑制心肌及血管重构1、治疗CHF的作用机制三、血管紧张素转化酶抑制药null （1）轻度CHF可单独用ACEI。 （2）中、重度CHF与利尿药、地高辛合用。2、ACEI 临床应用四、AngII受体(AT1)拮抗药四、AngII受体(AT1)拮抗药 氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan） 抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。 null1、治疗CHF作用机制 （1）阻断β1受体，减慢心率，心脏耗氧量降低。 （2）抑制RAAS （3）上调心肌β1受体 （4）防止细胞内钙超负荷，保护心肌细胞。 五、β受体阻断药null2、应用及注意用于轻、中度CHF，扩张型心肌病者尤为适宜注意事项： （1）从小量开始 （2）奏效慢 （3）应合用利尿药、ACEI、地高辛。 null一、强心苷的作用、不良反应及中毒的防治措施。 二、肾上腺素能加强心肌收缩力，为什么不能用于治疗心力衰竭？思考谢谢谢谢