结、直肠癌病人并存病的围手术期处理

论 著 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科（武 汉，!"##"#） $%&’()：*+,’-!./01./&213421,5 文章编号：6##7899#:（9##!）#98#6#;8#9 高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理 曹志新 杨传永 周绍裳 【摘 要】 目的 探讨高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理。方法 回顾性分析6<<=年6月至9###年; 月间收治=7例;#岁以上有并存病的结、直肠癌病人的外科治疗。结果 并存心脏病!#例，高血压6;例，糖尿 病6"例，呼吸系统疾病6"例，贫血9=例，低蛋白血症!6例。术后并发症有肠瘘9例，伤口裂开9例、伤口感染: 例，肺部感染"例，心功能不全6例。围手术期死亡9例。结论 虽然并存病增加了手术风险，但术前全面了解 病情，加强并存病的围手术期处理可大大提高手术成功率，降低手术死亡率和并发症发生率。 【关键词】 结肠直肠肿瘤 老年病 中图分类号：>= 文献标识码：? !"#$#%&’$#%()&*#+(,(-#+#,)’.)"#/’#0&1)&,-2&1#(1#1.’%)"##32#%34$()&#,)15&)"/’3’%#/)(3/(%/&,’+(6 !"# $%&’&(，)"(*!%+"(,#(* ，$%#+-%"#.%"(*/ 012"3451(4#671(13"8-+3*13, ，9#(*:&;#.2&4"8#69#(*:& <1=&>"8!#881*1，;+"?%#(*@(&A13.&4,#6->&1(>1"(=91>%(#8#*,，B+%"(!"##"#，!%&(" 【781)%(/)】 98:#/)&*# @-3+A)-B3.03A3B(-A3B’.(C3&’5’D3&35.-E.03,-3+(F.(5D4(F3’F3FE-B.033)43B)GA’.(35.FH(.0 ,-)-B3,.’),’B,(5-&’1;#)"’21 IB-&J’52’BG6<<=.-J2)G9###，.033+A3B(35,3-EF2BD(,’).B3’.&35.E-B,-)-B3,.’) ,’B,(5-&’H(.0.03,-3+(F.(5D4(F3’F3F(5=7A’.(35.F-C3B;#G3’BF-)4H’F’5’)G*34B3.B-FA3,.(C3)G1<#1=3)1 @03,-3+% (F.(5D4(F3’F3F(5,)243403’B.4(F3’F3（!#,’F3F），0GA3B.35F(-5（6;,’F3F），4(’K3.3F（6",’F3F），B3FA(B’.-BG4(F3’F3F（6" ,’F3F），’K5-B&’)B35’)E25,.(-5（6=,’F3F），’K5-B&’)03A’.(,E25,.(-5（6=,’F3F），’53&(’（9=,’F3F），’540GA-AB-% .3(53&(’（!6,’F3F）1L-F.%-A3B’.(C3,-&A)(,’.(-5F：’5’F.-&-.(,)3’M’D3（9,’F3F），H-254430(F,35,3（9,’F3F），H-254 (5E3,.(-5（:,’F3F），A532&-5(’（",’F3F），,’B4(’,(5F2EE(,(35,G（6,’F3）1@H-,’F3F4(34(5A3B(-A3B’.(C3A3B(-41>’,/3=? 1&’, @03,-3+(F.(5D4(F3’F3F(5,B3’F3.03B(FM-EF2BD(,’)AB-,342B3F，K2.,-&A)3.3’FF3FF&35.-E.03A’.(35.’FD353B’) 03’).0’54(5.35F(C3A3B(-A3B’.(C3&’5’D3&35.-E.03,-3+(F.(5D4(F3’F3F,’5(5,B3’F3.03F2,,3FFB’.3-E-A3B’.(-5’54 43,B3’F3.03-A3B’.(C3&-B.’)(.G’54(5,(435,3-E,-&A)(,’.(-51 【@#45’%21】 N-)-B3,.’)53-A)’F&F O(F3’F3-E.033)43B)G 高龄结、直肠癌病人日趋增多，且大多存在并存病，并 存病的围手术期处理直接关系手术成败。我院自6<<=年 6月至9###年;月共收治=7例;#岁以上有并存病的结、 直肠癌病人，现将其围手术期处理分析总结如下。 6 临床资料 本组=7例，男";例，女9:例。年龄;#":!岁，平均 ;"P=岁。全组病例均行手术治疗，Q’B.&’55手术;例， R()3F术6#例，O(+-5术66例，左半结肠切除69例，右半结 肠切除6!例，横结肠切除9例，姑息性手术<例。并存病 及并发症发生情况详见6、9。 表6 =7例高龄结、直肠癌病人并存病情况（例次） 并存病 轻度 中重度 心脏病 9! 6= 高血压病 66 = 糖尿病 ; = 呼吸系统疾病 66 9 肾功能异常 : : 肝功能异常 = 6 贫血 < 6; 低蛋白血症 "= 7 9 讨论 高龄结、直肠癌病人各组织器官功能减退，并存病多， 而并存病大大增加了手术的风险。因此，并存病的围手术 期处理是手术成败的关键。 ·;#6·中国实用外科杂志9##!年9月 第9!卷 第9期 万方数据 表! 术后并发症与并存病 并发症 ! 并存病 转归 肠瘘 ! 肝功能异常、低蛋白血症"例 痊愈 糖尿病"例 死亡 伤口裂开 ! 心脏病、低蛋白血症"例 死亡 糖尿病"例 痊愈 伤口感染 # 糖尿病$例（合并贫血%例） 痊愈 贫血、低蛋白血症%例 痊愈 贫血"例 痊愈 肺部感染 % 肺部疾病!例（合并贫血、低蛋白血症"例） 痊愈 糖尿病"例 痊愈 心功能不全 " 高血压、冠心病"例 痊愈 !&" 并存心血管疾病的围手术期处理 心血管疾病是最常 见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等，故高龄病 人术前应常规作心电图、动态心电图、心功能测定，以便及时 发现和处理心血管疾病。心功能不全应积极内科治疗，病情 稳定"个月后方可手术。对心肌梗死病人至少稳定’个月 后才能手术，但癌症病人应限期手术，故我们常规由心内科、 麻醉科、外科医生一起术前讨论，共同制定围手术期治疗方 案，以便及时手术。积极防治心律失常，心动过缓可先装心 脏起搏器后再手术（本组(例）。高龄病人大多伴有高血压 病，且麻醉、手术也可引起“围手术期高血压并发症”，而高血 压病是高龄病人围手术期心肌梗死的促发因素。收缩压升 高与心肌缺血呈正相关。无症状中度高血压（收缩压! !(&%)*+）并非择期手术的危险因素，不应延迟手术，不过术 后仍有引起心肌缺血，心肌梗死的可能，故术后应动态监测 血压和心电图；有症状的中度高血压、无症状的重度高血压 （收缩压"!’&,)*+）必须进行有效内科治疗，血压控制"周 后再考虑手术治疗；术前适当用镇静剂以防情绪不稳诱发高 血压，围手术期加强心肌保护。气管插管前用芬太尼(! "-".／).，以减轻插管反应性高血压；麻醉后适当扩容以防诱 导后期低血压，术中维持适宜麻醉深度，若此时血压仍上升， 可用硝酸甘油静滴，既可降低血压，又可改善冠脉血供，防止 心肌缺血；术后应充分止痛、吸氧、保温并动态监测血压、心 电图，及时发现和处理高血压和心肌缺血。 !&! 并存糖尿病的围手术期处理 糖尿病是高龄结、直肠 癌病人的常见并存病，不少病人为隐性糖尿病，术后并发症 发生率高（本组,例，,／"%）。不仅高血糖对病人有危害，而 且低血糖对病人危害更大，故老年病人术前应常规测空腹 血糖、尿糖及餐后!/血糖，及时发现和处理糖尿病。糖尿 病病人术前空腹血糖应严格控制在’&’!#&01123／4并稳 定"周方可手术。术前%5开始用正规胰岛素控制血糖，不 用林格乳酸盐溶液，手术前测血糖"次，术中每!/测血糖、 尿糖各"次，胰岛素一般先用术前量的"／!，术中根据血糖 情况调整用量。在补胰岛素情况下给予一定量葡萄糖（$! ’.："6）和氯化钾是保证病人正常代谢和手术顺利进行的 有效方法。术后动态监测血糖、尿糖（每日%!(次），每日 给葡萄糖"(-!!--.。常规全胃肠道外营养，脂肪乳剂占 总能量的(-7，"／!量胰岛素加入营养混合液中，余"／!量 用微量注射泵持续定量注射，并根据血糖、尿糖调整用量。 另外，糖尿病病人抗感染能力差，常规术前%-189用广谱抗 生素和抗厌氧菌药，术式也力求简单有效。 !&% 并存呼吸系统疾病的围手术期处理 呼吸系统疾病 主要为慢性支气管炎，肺气肿、肺心病，故术前常规拍胸片， 做呼吸功能测定、血气分析，并嘱病人禁烟，鼓励病人深呼 吸、咳嗽排痰，必要时术前%5即用抗生素治疗。全麻对呼 吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多，肺活性物质减少，几 乎所有病人存在双肺弥散的容量性肺不张和肺顺应性降 低，食管下端括约肌张力减退易引起误吸导致肺不张、肺 炎［"］，故拔管前应吸尽呼吸道分泌物，术后常规雾化吸入， 早期床上或床下活动，并做好口腔卫生，定期行痰细菌培养 及查找霉菌。呼吸功能明显降低者术后即转入:;6治疗， 待呼吸平稳、血气分析恢复正常后转回病房。 !&$ 并存肾功能不全的围手术期处理 高龄病人肾功能不 良也较常见。因此，术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐值。 肌酐值轻度升高也应视为肾功能不良，应作相应处理。术后 少尿多为肾前性、肾性少尿，肾前性少尿主要为低血容量、低 心排出量，其特点为尿钠极低，高浓缩尿（尿钠!!-1123／4， 尿渗透压"(--1123／4）。长时间（%-!’-189）肾低灌注量即 可发生肾衰［!］。故术中、术后常规颈静脉插管测中心静脉 压，动态测定脉压、心率、尿量、尿相对密度、尿钠、尿渗透浓 度、尿素氮、肌酐等以指导输液，若血容量补足情况下仍少尿 可用利尿合剂（多巴胺每分钟"!%".／).，并用利尿剂）。 !&( 并存其他并存病的围手术期处理 有些高龄结直肠 癌病人伴有肝功能不良，术前应常规查乙肝，肝功能。若异 常，给予护肝治疗，避免使用肝毒性药物，有腹水者可输白 蛋白、利尿剂等，消除腹水，尽量使肝功能分级达到或接近 ;/835<级，并稳定"周后才能手术。高龄病人大多伴有贫 血，低蛋白血症，机体抵抗力低下，易发生肠瘘、伤口感染、 肺部感染等，故术前须予以纠正，使血红蛋白大于0.／4，白 蛋白大于%-.／4；术前"周及术后常规静脉营养支持，改善 病人营养状态；伤口延迟拆线，一般术后!周拆线。 总之，手术治疗仍然是高龄结、直肠癌病人的最好治疗 方法，单纯高龄并非结直肠癌病人的手术禁忌证［%］，但其并 存病大大增加了手术风险。因此，术前应全面了解病情，加 强并存病的围手术期处理，这样可大大提高手术成功率，降 低手术死亡率和并发症的发生率。 参 考 文 献 " 陶仲为=;>?*病人围手术期监测及处理 =中国实用外科杂 志，"00’，"’（,）：%##@%0- ! 李树人=伴发肾脏病病人围手术期监测及处理 =中国实用外科 杂志，"00’，"’（,）：%0!@%0% % 曹志新，杨传永=高龄结、直肠癌病人的外科治疗=中国实用外 科杂志，!---，!-（0）：($$@($( （!--%A-0A-(收稿 !--%A"-A!,修回） ·#-"· 中国实用外科杂志!--$年!月 第!$卷 第!期 万方数据 高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理 作者： 曹志新， 杨传永， 周绍裳 作者单位： 华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科,武汉,430030 刊名： 中国实用外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL SURGERY 年，卷(期)： 2004，24(2) 引用次数： 48次 参考文献(3条) 1.陶仲为 CODP病人围手术期监测及处理 1996(7) 2.李树人 伴发肾脏病病人围手术期监测及处理[期刊论文]-中国实用外科杂志 1996(7) 3.曹志新.杨传永 高龄结直肠癌病人的外科治疗 2000(2) 相似文献(2条) 1.期刊论文 杜卫东.袁祖荣.沈达明.钱敏.唐健雄.程爱群.刘军.黄春锦 老年结直肠癌手术前后免疫功能的变化 -腹部外科2003,16(5) 目的探讨老年结直肠癌病人手术前后免疫状况的变化.方法对我院60岁以上行根治性手术的68例结直肠癌病人进行手术前后细胞免疫和体液免疫 的检测,并将之与健康老年对照组和年轻结直肠癌病例进行比较.结果老年结直肠癌病人手术前CD4、CD4/CD8和NK细胞水平低于健康老年人群和年轻病 人,而CD8、TNF-α和SIL-2R水平较健康老年人群和年轻病人明显增高.手术后2周年轻病人的CD4、CD4/CD8和NK细胞水平较手术前升高,CD8、TNF-α和 SIL-2R水平降低;而老年病人除TNF-α和SIL-2R水平显著降低外,各项免疫学指标无显著变化.老年结直肠癌病人手术前IgM、IgA和IgG水平低于健康老 年人群.手术后2周年轻病人的IgM、IgA、C3和C4水平增高,而老年病人较术前无变化.结论针对老年病人的免疫特点,加强围手术期处理,改善老人的营 养情况,必要时结合有效的生物治疗,及时提高病人的免疫功能,预防术后肿瘤复发. 2.期刊论文 刘彦.龚昭.肖新波.朱丽萍.曾志武.闵凯.郑民华 腹腔镜辅助老年人结肠直肠癌切除术围手术期处理 体会 -腹部外科2005,18(2) 目的探讨腹腔镜辅助下老年人结直癌手术的安全性和可行性.方法回顾性分析我院2002年1月～2004年10月18例老年人结直肠癌腹腔镜围手术期治 疗的临床资料.结果术后并发肺部感染1例、伤口感染2例、尿路感染2例、心功能不全1例.无吻合口漏、切口种植、吻合口及盆腔局部复发病例.围手 术期无死亡病例.结论老年病人并存病多,但只要有针对性地进行处理,腹腔镜辅助下结直肠癌切除术是安全、可行的. 引证文献(48条) 1.陈刚 90例老年大肠癌致肠梗阻的临床分析[期刊论文]-重庆医学 2009(13) 2.王桂杰.纪秀杰.陈影.张敏 老年直肠癌患者围手术期并发症预防及护理[期刊论文]-中国老年学杂志 2009(12) 3.霍根柱.白安平 高龄上腹部手术病人并存病的围术期处理[期刊论文]-河南外科学杂志 2009(3) 4.王庆华.栾淑荣.陈强谱.郑春辉.郭丽芳.栾顺莲 早期肠内营养对老年结肠癌患者术后营养状况及免疫功能的影 响[期刊论文]-护理学杂志 2009(10) 5.杨正元.雷练昌.刘朝宁 大肠癌并发肠梗阻43例外科治疗体会[期刊论文]-中国现代医生 2009(3) 6.王庆华.张新晶.杨玉霞.陈蕾.徐建平 老年结肠癌患者手术前后营养状况与肠外营养支持的效果研究[期刊论文 ]-解放军护理杂志 2009(1) 7.秦国政 高龄大肠癌46例并存病的围手术期治疗分析[期刊论文]-中国误诊学杂志 2009(4) 8.韩永仁.张劲柏.陈尚武 局麻下平底短塞型网片修补在老年腹股沟疝治疗中的应用[期刊论文]-中国民康医学 2008(16) 9.吴端荣 老年人大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗[期刊论文]-临床医药实践(下半月刊) 2008(8) 10.何晓军.张希东.刘承利.张辉.张洪义 陈旧性心肌梗死患者腹部手术围手术期处理[期刊论文]-中华老年多器 官疾病杂志 2008(6) 11.蒋志俊 老年结、直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病围手术期处理[期刊论文]-海南医学院学报 2008(5) 12.欧大洋.罗时刚.杨波 手术治疗老年胆道结石72例体会[期刊论文]-中国医药导报 2008(25) 13.王庆华.杨玉霞.张新晶.徐建平.陈蕾 老年结肠癌患者围术期营养评估与肠外营养支持[期刊论文]-护理学杂 志 2008(18) 14.韩永仁.张劲柏.陈尚武 局麻下平底短塞型网片修补在老年腹股沟疝治疗中的应用[期刊论文]-中国民康医学 （下半月） 2008(8) 15.于文德 27例高龄结直肠癌患者的外科诊疗[期刊论文]-中外健康文摘·现代医药学刊 2008(05) 16.张永伟 高龄结直肠癌患者的外科治疗和围手术期处理[期刊论文]-中外健康文摘·现代医药学刊 2008(03) 17.付庆才.郝志强.傅熙博.马作红 老年壶腹周围癌临床诊治分析[期刊论文]-中国老年保健医学 2008(01) 18.杨明.杜鹏.周迪.全志伟 合并心血管病高龄结直肠癌病人围手术期处理[期刊论文]-中国实用外科杂志 2008(02) 19.柯敏芝.杨进华.何国永.伍世绩 高龄胃底贲门癌患者术后并发症的临床特点[期刊论文]-河北医药 2008(01) 20.徐绍强 老年人大肠癌合并急性肠梗阻65例外科治疗分析[期刊论文]-中国误诊学杂志 2008(07) 21.夏征.阮景德.匡雪春.吴畏.曾志军 老年人胃癌的围手术期处理(附181例)[期刊论文]-临床外科杂志 2008(01) 22.李燕理.王永新.陈嘉雁.张东升 高龄结直肠癌患者的外科治疗[期刊论文]-肿瘤研究与临床 2007(z1) 23.陈贵平.李德川 高龄结直肠癌患者的外科治疗和围手术期处理[期刊论文]-浙江临床医学 2007(11) 24.徐文龙.罗森飙 高龄急腹症患者并存病的围手术期处理[期刊论文]-现代中西医结合杂志 2007(34) 25.胡传华.谢文彪.刘国文.黄笛鸣.王佑权 33例老年大肠癌外科治疗体会[期刊论文]-中国医师进修杂志 2007(26) 26.邱应福 老年大肠癌并肠梗阻外科治疗方法探讨[期刊论文]-河南外科学杂志 2007(05) 27.许景洪.张涌泉.李立志 老年消化系癌合并重要脏器功能不全的围手术期处理[期刊论文]-右江民族医学院学 报 2007(05) 28.崔德威.张祥宝 老年头颈肿瘤患者并存病的围手术期处理[期刊论文]-河北医学 2007(08) 29.李荣慧.杨毅锋 梗阻性结肠癌围手术期中西医结合治疗34例[期刊论文]-陕西中医学院学报 2007(04) 30.方锡才 老年人腹部手术的围手术期处理[期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报 2007(05) 31.杨进华.李宗文.何国永.张甲佑.吴永强 高龄食管胃交界腺癌患者的临床特点及术后并发症处理[期刊论文]- 岭南现代临床外科 2007(01) 32.刘民生.郑凯.徐民.陈晓岚.唐远志.程书榜.文剑锋.庄树彤 62例大肠癌急性梗阻的外科处理[期刊论文]-临床 医学 2007(05) 33.秦章禄.谭艳芳.胡友勉 高龄结直肠癌的围手术期处理[期刊论文]-江西医药 2007(03) 34.夏征.王宁艳.阮景德.张成裕 老年胃肠道癌合并心血管病的围手术期处理[期刊论文]-广东医学 2007(02) 35.廖章元 106例高龄结直肠癌患者术后并发症分析[期刊论文]-结直肠肛门外科 2007(02) 36.刘民生.郑凯.徐民.陈晓岚.唐远志.程书榜.文剑锋.庄树彤 结直肠癌急性梗阻的外科处理(附62例报告)[期刊 论文]-结直肠肛门外科 2007(01) 37.程德旺 老年直肠癌的围手术期处理[期刊论文]-中国临床保健杂志 2006(03) 38.董明.王建华.侯俊明.王幼黎.任小朋.田博.辛伟.刘爱兵 高龄梗阻性结肠癌病人的围术期处理与营养支持[期 刊论文]-临床医学 2006(10) 39.魏林.肖锡昌.郭小军.陈利峰.王建华.尚鹏 老年结肠癌的外科治疗[期刊论文]-河南职工医学院学报 2006(01) 40.郑志保.卜建国.戴岳楚.张立.林信斌.林仁志 老年结直肠癌的外科治疗和围手术期处理[期刊论文]-浙江临床 医学 2005(06) 41.杨少华.陈少逸.文军.郭国湖.林李波.何新卫 老年人晚期直肠癌65例外科治疗体会[期刊论文]-中国医师杂志 2005(04) 42.徐福振.唐爱科.许峰.郭军 老年急性胆囊炎病人并存病的围手术期处理[期刊论文]-医师进修杂志 2005(08) 43.卿笃桔.李汉贤 高龄乳腺癌患者并存病的围手术期处理[期刊论文]-南华大学学报（医学版） 2005(03) 44.黄泽文.林晶 高龄梗阻性结肠癌治疗体会(附36例报告)[期刊论文]-福建医药杂志 2005(06) 45.席子明 高龄患者并存病的围手术期处理[期刊论文]-第四军医大学学报 2005(15) 46.王卫理.周士福.曹华祥.蒋晖 老年结直肠癌患者手术方式的选择[期刊论文]-中国老年学杂志 2004(12) 47.李发辉.张连新 高龄进展期直肠癌的外科治疗[期刊论文]-大肠肛门病外科杂志 2004(04) 48.王冰舒.周春晶.陈俊太.王业贵 高龄股骨颈骨折合并心血管疾病患者的围术期处理[期刊论文]-上海医学 2009(6) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsywkzz200402022.aspx 下载时间：2009年12月31日