心脏起搏器植入技术指南

中华心律失常学杂志 � � � 年 � 月第 ! 卷第 ∀ 期 · 化研究 · #户∃ 口汗 土% 壬古旦旦 ,拼亡 & 己 〕一 才卉寸 毛匕 #目片%∋ ’尽工声七分�母有口 ��田 川、 (」一 )’ 卜 � 日 ∗刊 中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组 鉴于近年来心脏起搏器技术的迅速发展 , 临床应用 日益推广 , 为了提高植入型心脏起搏器的治疗效果 , 减少并发症 , 中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组全体成员经过认真研讨 , 制定了本工作指南 , 供 同道们参考执行 。 � # 心脏起搏器植入技术指南 植入心脏起搏器 , 应具备必要的设备条件 , 训练 有素的技术队伍 , 严格按外科无菌环境和规范化技 术操作 , 熟悉所用起搏器的规格特性 , 做到准确 可 靠 , 将并发症降低到最低限度 。 一 、设备条件 � # 手术场所 导管室或带有 + 线机的手术室 , 均应按外科无菌手术严格消毒 。 ! # + 线机及防护设备 带有影像增强和床边电 视监视器 , 能使心影及心腔内的电极导线清晰可见 。 性能良好 , 操作方便 。所有在手术室 ,导管室 −的工作 人员均应装备相应的防护设备 。 ∀ # 心电监护记录仪 除颤器 、临时起搏器 、电极 导管、血压计及各种急救药品和器械 。 . # 起搏分析仪 能对心脏起搏各参数进行准确 测定 , 至少应包括起搏闭值 、导联阻抗及心腔 内电图 的振幅等基本参数 。 亦能测量起搏器的工作参数 。 / # 手术器械 小手术器械包 , 包括眼科用小镊 子和小剪刀 , 自动拉钩 , 撕剥式电极导线引入器 , 消 毒的中继导线 。 0 # 手术组 包括专门从事起搏专业技术的心血 管专科医师术者 � 人 , 助手 � 人 , 技术员 ! 人 ,分别 从事心电及 + 线技术 −和护士 � 人 。 二 、术前准备 � # 患者或其家属签署知请同意书 ! # 术者充分了解病情 , 决定手术方式 。做好思想 工作 , 取得患者及其家属的配合 。 术前一餐 , 患者可 少量进食。 ∀ # 提前停用抗凝药及抗血小板药 ∀ 1 / 天 。心力 衰竭及严重心律失常者应积极治疗 、稳定病情 。 . # 了解所用起搏器的功能特性 , 核查有效使用 期限和包装有无破损 。 / # 检查有关仪器设备 、药品器械是否完备合用 。 0 # 术野备皮 , 建立下肢静脉输液通道 。 2 # 有关药物皮试 , 适当给予镇静剂 。 三 、植入手术 植入型心脏起搏器 , 绝大多数使用心内膜电极 导线 , 经静脉插入 , 首选为头静脉切开法 , 其次为锁 骨下静脉穿刺法 。术者对这两种方法均应熟练掌握 。 根据患者用手习惯 , 优先选择习惯用手的对侧为手 术部位 。 � # 给予患者心电监护 , 所有交流电源仪器均应 接好地线 。 ! # 按外科无菌手术要求 , 术者和助手刷手 、消 毒 、铺巾 ,透视机头应用无菌巾包裹 。 ∀ # 电极导线插入途径 。 � 头静脉切 开法 局麻下 , 在锁骨中点下方 � ! ∀ # 的水平线上 , 以三角肌与胸大肌之间的肌间 沟为中心作一约 ∃ ∀ # 的横切 口 %也可作纵切 口 & 。逐 层分离直至见到薄薄一层脂肪此沟 , 在其下面即可 找到头静脉 。游离后结扎远端 ,切开静脉壁插入电极 导线 , 并依次推送进入上腔静脉和右房 。 此法 比较安全 , 较少并发症 。 但头静脉纤细壁 薄 , 分离不慎易致出血 。与头静脉伴行者尚有一条小 动脉和神经 , 须注意避免损伤 。 有时头静脉走向畸 形 , 使电极导线不易进入 。 由此法插管的失败率约为 ∋ ( )左右 。 ∗ 锁骨下静脉穿刺法 须备有与电极导线外径 相适应的撕剥式导线引入器 %含扩张管和套管 & 。 患 3 4 56 % 37 8 &57 9 : 88 4 ;<4 # � � � , = > )# ! ? > # ∀ 者平卧 , 取头低脚高位或穿刺侧肩脚下垫一小枕 , 头 后仰偏向对侧 , 双臂 内收 , 以锁骨中点略偏外锁骨下 缘 � ≅ Α 处为穿刺部位 。 局部麻醉后 , 使用 �Β Α )注 射器 , 内盛少量液体 , 接 � 号穿刺针进针 , 穿进锁骨 与第一肋骨间隙 。针尖指向胸骨上凹或喉结 , 与胸壁 约呈 � /Β 一 !/ 。角 , 负压下缓缓进针 , 抽到通畅的暗红 色静脉血示进入锁骨下静脉 。由针内导入指 引钢丝 , 透视下证实钢丝进入上腔静脉 , 右房及下腔静脉 ,便 可按操作步骤导入套在一起的扩张管和引入鞘 。 令 患者平静呼吸 , 避免咳嗽 , 拔出扩张管和钢丝 , 迅速 由套管内插入电极导线 , 然后拔出并撕剥套管 。任何 插入体内的操作步骤中均应感觉通畅无很大阻力 , 避免强力推送 , 必要时透视观察 。 此法掌握恰当 比较简单安全 , 电极导线进入血 管后 易于操作 , 到位快 , 并可同时插入两根电极导 线 。但操作不慎可发生严重并发症 , 如损伤锁骨下动 脉 、气胸 、空气栓塞等 。其它尚可发生损伤臂丛神经 、 锁骨下骨刺形成 、血肿 、锁骨下静脉血栓形成 、以及 存在远期导线断裂的潜在危险 。 . # 电极在心腔内定位 � 心房起搏 常用心房 “+”型 电极导线 , 头部送 至右房内三尖瓣开 口 水平时 , 部分后撤电极导线的 指引钢丝 , 使电极导线远端恢复一定弯度成 “ , + ”形 , 头部朝向前胸壁 , 轻轻上提即可钩入右心耳 内 。 此 时 , 电极头随心房收缩同步左右移动 。退出指 引钢丝 后 , 顺钟向和逆钟向扭转导线 −! ” , 电极头应保持固 定不变 。 导线保持适当张力 , 深吸气时 + 形的远端角 度变大 , 但不应超过 .( 。 。 右前斜位透视 , 电极头在 前方中部 。深呼吸及咳嗽时 , 电极头在右心耳 内仍稳 定可靠 。 采用心房导线的主动性固定技术 , 可取得更为 牢固的固定效果 。 心内膜螺旋电极包括头部为 + 型 的用于固定在右心耳 , 头部为直型的用于固定在心 房侧壁或房间隔 。当电极头到位后 , 用附在导线上的 弹簧工具顺钟向旋转连接器达规定的转数 %一般 �( 转左右 & 。导线张力应保持适 当 , 避免过大 , 以免造成 早期传出阻滞 。 闭值测定应在电极旋入心壁后 �( 一 �! 分钟进行 。 选用右房侧壁起搏时 , 应试用 �( / 电 压 , 证实无隔神经刺激方可 。 ∗ 心室起搏 指引钢丝预先塑成一定弧度 , 将 电极导线远端导向左前并推入三尖瓣 口 , 直接插入 右室尖部 , 或进入右室流 出道 、肺动脉 , 再更换直指 引钢丝将电极远端顶入右室心尖部 , 电极头应牢固 嵌入肌小梁间隙内 , 避免误入冠状静脉窦 。 心室主动性固定技术采用螺旋电极 , 可取得满 意的固定效果和理想的起搏闭值及感知效果 。 当电 极头进入右室肌小梁间隙后 , 插入直指引钢丝轻压 顶住头部 , 钢丝保持不动 ,顺钟向旋转导线直到感觉 阻力 , 便可使螺旋电极从导线头部伸出 , 旋入心肌内 固定 。 螺旋电极旋入不够深 ,会造成接触不紧 , 头部活 动会增大组织损伤 , 加重水肿和瘫痕形成 。旋转导线 出现阻力时应立即停止 , 过度旋转会撕破局部心肌 和引起穿孔 , 此时松开导线以便自行反向扭开 。导线 保持适 当张力 , �( 分钟后作闭值测定 。 如需更换起 搏部位 , 应将螺旋电极头缩 回导线管内 。 0 双腔起搏 头静脉较粗者 , 心房心室 电极导 线均可由此插入 1 也可心室 电极由头静脉插入 , 心房 电极由锁骨下静脉插入 1 或两 电极导线均由锁骨下 静脉插入 。 一般先操纵心室 电极定位 , 后操纵心房电极定 位 。注意避免两电极导线在心腔内互相缠绕 , 影响操 作和定位的稳固 。 ! 参数测定 。 所测参数应符合所用起搏器技术手册中所要求 的范围和功能特性 。 � 基本参数测定 % 附表 & 使用起搏分析仪 , 通 过消毒的中继导线分别将负极连接心内的顶端电 极 , 正极接皮下组织 。如为双极导线则负极连至远端 一极 , 正极连至近端一极 。 测试电压 2 / , 脉宽 ( ! # 3 , 频率 4 ( 5 6 # 。 附表 起搏参数测定要求 项目 意 ( / 可接受 不能接满 受一匀7− 心房 起搏阑值 8 波幅度 阻 抗 起搏阂值 / 波幅度 阻 抗 簇� 2 / 7 ∋ ( # / 7 � 2 / 簇∋, ( # / ! (( 9 � ( (( : 簇( 2 / 7 ; ( # / ! (( 9 � ( (( : <(( 9 � ∋(( = 簇� > / & ! ?# / <((、 � ∋( ( = ≅ <( ( ( , 7 � ∋(( ( 7 � > / % ! ( # / % <( ( ( , & � ∋(= : 如测定参数不能满足要求 , 或 2 / 刺激时伴有 隔肌收缩 , 则需另选起搏部位 。 ∗ 特殊参数测定 由于新型起搏器不断出现 , 所具功能日趋复杂 , 且各厂家设置的功能特性不尽 相同 ,很难设立一个标准化的测定要求 。故术者应熟 悉所用起搏器技术手册中强调的标准范围 。 这些包 中华心律失常学杂志 � � � 年 � 月第 ! 卷第 ∀ 期 括不同传感器 的频率适应性起搏器 , 单导线 = Χ Χ 型起搏器 , 自动夺获型起搏器及其它等 。 0 # 植入起搏器 。 � 连接起搏器和电极导线 。 接插起搏器的导线 插头有外径 < ∋ # # 和 ! ( # # 9 Α ( # # 两种规 格, 须与起搏器顶盖上的插孔相匹配 , 否则需用适配 器 。 连接必须充分牢靠 , 不留空隙 。 电极导线有单极和双极之分 , 起搏器则须相应 采用单极和双极起搏的工作方式 。 双极电极可供作 单极或双极两种工作方式选用 。 ∗ 植入囊袋 。 起搏器囊袋选于插入电极导线的 同侧 , 在锁骨中段下缘 ∋一 < Β # 处作横切 口 , 逐层分 离皮 一「组织至胸大肌筋膜外 , 在筋膜外松软的组织 间隙处钝性分离出一与起搏器大小相适应的囊袋 , 切口为囊袋顶部 , 术中充分止血 。导线由皮下隧道穿 入囊袋 。 将连接好的起搏器置入囊袋内 , 如为单极起搏 器应将阳极面朝外 , 多余导线盘绕置于起搏器后面 , 切口作双层缝合 。包扎敷料 , 以小沙袋压迫 ; 9 �∋ 小 时。 四 、术后监护 � 记录 �∋ 导联起搏心 电图。 观察心律 、血压 、 体温 、局部及全身反应 , 使用抗生素 <一 ! 天 。 ∋ 卧床 � 9 ∋ 天 , 心房起搏及右室 明显扩大者 适当延长卧床时间 。 < 及时更换敷料 , 一周后拆线 。 出院前照正 、侧 位 Χ 线胸片 。 − 填写起搏登记表 , 寄回经营公司 。 五 、起搏器更换术 � 除按常规术前准备外 , 做胸壁刺激试验 , 对 起搏器高依赖者应使用临时保护性起搏下做更换 术 。 ∋ 手术器械应包括原起搏器的配用工具 。 < 一般 由原切 口切开 , 小心分离组织 , 暴露并 取出起搏器 。 术中切勿损坏电极导线绝缘层 。 − 测定原电极导线的参数 , 如起搏闭值 ≅ ∋ ! / , 阻抗 <(( 一 � ? (( : , 心内 / % 8 &波振幅符合要求 , 则可用原电极导线 。 须注意起搏器的插孔 口径及极 性 %单 、双极 & 、起搏方式应与导线匹配 。 ! 起搏器仍置于 原囊袋内 , 疤 痕组织可予切 除 。 Α 如需再插入新电极导线 , 应另选静脉做插入 途径 。 选用对侧静脉时 , 需另做一新起搏器囊袋 。 废 用的原电极播头套上塑料套绝缘后原处埋植 。 %冯义柏 整理 & %本文编辑 Δ 王锦泅 & � 心脏起搏器随访指南 一 、随访指南 � 随访目的 通过随访 了解患者植入起搏器后的全身状况 、 症状改善情况 、生活质量和起搏器工作状态 1根据患 者情况调整各起搏参数 , 以便最大限度地发挥患者 生理功能 , 减少副作用 , 改善心功能 , 延长患者生存 时间1及时处理起搏器合并症 , 根据电池耗竭情况择 期更换起搏器 。 ∋ 随访内容 包括� 患者全身情况和症状 Δ 如原有的头昏、黑 朦、晕厥等是否消失 1 ∗ 患者的主要体征 Δ 如血压 、心 脏大小、有无杂音等 1 0 患者心功能状态是否有所改 善, Ε起搏心电图观察起搏器的感知功能和起搏功 能是否正常 1 Φ 有无合并症包括局部伤 口愈合情况 和其它起搏器的合并症 1 Γ其它相关内容 。 < 随访方式 � 随访时间 Δ 起搏器植入后 � 、 < 、 Α 个月各随访 一次 , 以后每半年随访一次 1 ∗ 门诊随访 Δ 包括详细 病史 、查体 、 心电图 、 Χ 线胸片等检查 , 了解患者症 状 、体征等情况和有无合并症 1 0 动态心电图检查 Δ 尤其生理性起搏器 , 了解起搏感知功能和起搏与自 身心律情况 1 Ε胸壁抑制试验 Δ 了解患者自身心律情 况和对起搏器的依赖程度 1 Φ 部分患者为了解心功 能状态可进行运动耐量测定 。 − 起搏器程控 起搏器程控是指程控仪在体外对植入体内的起 搏器发放指令 , 调控起搏器的工作方式和工作参数 1 并可诊断及处理起搏器合并症 1还可对患者心功能 进行心电生理检查 。 根据患者的需要程控起搏器的 起搏频率 、输出能量和其它相关参数 , 以便充分地发 挥起搏器的最大生理功能效应 , 最大限度地改善和 维持患者的心功能 , 节省起搏器能源 。