超声双重造影对胃癌分化程度的初步评价20811

与方法 一、研究对象 2006年5月至2007年11月经胃镜诊断并经术 后病理证实的胃癌患者61例，男44例，女17例，年龄 39～83岁，平均(63．3±11．9)岁，均为单发癌，术前均 未行化疗、放疗。其中8例因病灶位置移动较大，超声 基金项目：温州市科技局对外合作项目(H20060039) 作者单位；325027温州医学院附属第二医院超声科(李艳萍、黄 品同、杨琰、李世岩、王亮，赵智林、黄福光)，胃肠外科(郑志强) 通信作者；黄品同，Emaillhuangpintong@wzhealth．corn ·865· ．临床研究． 造影适配度(GOF)小于0．75而排除在外，余53例列 入研究对象。按照1990年WHO胃癌分型将所有病 例分为两组：A组，中高分化腺癌19例(其中管状腺癌 15例，乳头状腺癌4例)；B组，低分化癌34例(其中 低分化腺癌16例，未分化癌1例，印戒细胞癌16例， 鳞状细胞癌1例)。 二、仪器与方法 选用心璋牌胃窗超声造影剂，杭州胡庆馀堂生产， 1包(48g)／3,，按说明用150一-300ml冷水搅匀，再 加热开水制成500～600ml的均匀悬浊溶液。静脉造 影剂采用Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)，使用 前注入注射用生理盐水5ml，震荡混匀后备用。超声 仪采用AcusonSequoia512，配备CPS造影成像技术， 选择4V1探头，频率2．0～5．0MHz。 万方数据 ·866· 所有患者在术前1周内进行检查，检查前禁食6h 以上，检查前半小时肌注阿托品0．5mg，常规二维超 声了解空腹胃、肝、胆、脾、胰、双肾、盆腔及腹腔淋巴结 情况，再予以配好的口服胃窗造影液，边喝边实时动态 观察造影剂经过食管下段、贲门的情况。嘱受检者取 不同体位，依次扫查胃底、贲门、胃体、胃角、胃窦、幽门 及十二指肠球部，观察病灶的部位、形态、大小。然后 调节二维图像，清晰显示病灶并局部放大，进入 Cadence造影模式，调节图像至CA状态，探头输出功 率为一15～一21dB，MI为0．18，按图像自动优化键， 嘱受检者平静呼吸，选用19G注射针于上臂肘静脉内 快速注入已配置、振摇后的造影剂2．4ml，随即注入 10ml生理盐水使造影剂充分进入血液循环，开始同 步记时和图像动态存储备在机分析。检查完后回放， 观察病灶造影增强情况，应用ACQ对病灶进行声学 定量分析，描记感兴趣区域(ROI)，显示时间一强度曲 线(TIC)，获得基础强度(BI)、峰值强度(PI)、造影剂 到达时间(AT)、达峰时间(TTP)、增强强度(E1)等指 标，以GOF大于0．75为人选。 三、统计分析 应用SPSS11．5统计软件包进行分析，计量资料 用均数±标准差示，采用t检验，计数资料的比较采 用x2检验或Fisher确切概率法，以Pd0．05为差异 有统计学意义。 结 果 病理结果示53例患者胃癌病灶大小20～120 mm，平均(54．53±18．38)mm；病灶位于胃体19例， 胃底3例，贲门区10例，胃窦21例。 一、胃窗超声造影结果 口服胃窗造影下以病灶长轴最大径为标准，53个 胃癌灶大小15～118mm，平均(53．98±20．95)mm， 与病理结果相对照差异无统计学意义(t=0．143， P=0．887)。口服胃窗造影显示中高分化腺癌组中 仅3例(15．8％)病灶大于60mm，低分化癌组中15例 (44．1oA)病灶大小超过60mm。胃癌病灶回声均较 正常胃壁减低，但A组与B组回声减低程度无明显视 觉上的差异；病灶向胃腔内隆起或局部凹陷，同时伴有 胃壁僵硬、胃腔狭窄。 二、静脉超声造影 造影剂注入后病灶均明显增强，较正常胃壁“快进 快出”。将所有病灶增强情况分为均匀和不均匀两种 类型，均匀增强定义为动脉期造影剂进入后填充整个 病灶，病灶呈整体增强；不均匀增强定义为动脉期病灶 内出现局部无造影剂充填区，其中包括10例呈“栅栏” 状或“层状”增强，即造影剂由黏膜面及浆膜面先增强， 随后之间出现纵向的条形增强。53例患者中有2()例 为均匀增强型，其中9例(45．0％)属低分化；另外33 例不均匀增强患者中有25例(75．8oA)属低分化，差异 有统计学意义(Y2=5．123，P=0。024)。通过ACQ 分析，高中分化腺癌组与低分化癌组相比，AT、TTP 较慢，BI较高，PI、EI较低，BI及EI两组差异有统计 学意义，造影结果与分化程度的相关性见表1，2。 表2病灶大小及增强特点与病理分化程度的比较(例) 讨 论 近年来胃癌的发病率及死亡率居高不下，越来越 受到关注。怎样提高患者的生存时间及预后成为至关 重要的话题。胃癌是来源于上皮组织的恶性肿瘤，其 分化程度与病灶的浸润、淋巴结转移、术后生存时间等 多种因素密切相关。Mao等[11报道COX-2阳性的胃 癌组织中，微血管密度(MVD)显著高于COX一2阴性 的组织，从而推断出COX-2能促进肿瘤组织的血管生 成，在肿瘤生长过程中发挥重要作用。Fujita等[2]研 究表明，COX一2在直径和表面积较大的结直肠癌病灶 中含量较高，特别在直径大于6cm结直肠癌中的表达 水平显著高于直径小于6cm者，并且较大肿瘤能产生 较多量COX一2促进肿瘤生长。本组资料表明，以6 crn为阈值，胃癌病灶的大小与分化程度相关(Y2= 4．361，P=0．037)。有报道表明，超声造影在胃的良 恶性肿瘤间AT差异有统计学意义L3J，本研究显示低 分化癌组与中高分化癌组间AT及TTP差异无统计 学意义，考虑与以下因素有关：①样本量较小；②注射 表1 中高分化腺癌组与低分化癌组超声造影ACQ分析结果比较(_y-±s) 注：BI：基础强度IAT：到达时间}TTP：达峰时间lPI：峰值强度；EI：增强强度 万方数据 主堡塑重丝堡堂盘查!!!!生!!旦筮!!鲞筮!!塑竺堕翌!型!!翌!竺翌!竖!：Q!12坠!!!Q!!：∑竺!!!：塑!：!Q·867· 时I司人为控制，司能影响统计结果；⑧由于血管长厦、 走形存在个体差异，并且造影剂的运行受患者心率和 循环功能的影响，最终导致AT、TTP结果有偏差；④ 虽然恶性肿瘤存在较多的动静脉瘘，导致良恶性肿瘤 间造影剂到达时间有差别，但不同分化程度的恶性肿 瘤间是否存在差异仍有待进一步研究。 大量资料表明，新生血管在肿瘤生长和转移过程 中起重要作用，原发和继发肿瘤在生长和播散过程中， 均需要新生血管形成，新生血管是恶性肿瘤生长、浸润 与转移的前提之一。有文献报道，胃癌组织的MVD、 VEGF与肿瘤分化程度密切相关，在分化不良及晚期 田l印戒细胞癌a．静脉超声造影示病灶增强分布不均匀，其内出现 胃癌患者，MVD明显升高‘·一7。。由于不同分化程度的 点状和条状低增强区，呈梳状(箭头示)；b：ACQ分析结果(sTot 肿瘤其恶性行为不同，分化差的癌细胞在肿瘤生长过 圈2；募乞腺癌。．静脉超声造影，箭头示病灶呈均匀增强巾：ACQ 程中会产生更多的微血管，并倾向于芽状和细索状生 分析结果(STO；胃腔， 长，使癌细胞容易获得营养，快速增殖，向恶性发展。 ． 由于超声造影剂是纯血池造影剂，能反映病灶的血流 不同分化程度的肿瘤组织血管化程度、血管的通 供应情况‰引，这为超声造影研究胃癌的分化提供了 透性及生长方式存在差异，中高分化腺癌与低分化癌 理论依据。本研究显示中高分化腺癌组与低分化癌组 问EI值及增强分布情况差异有统计学意义，而低分化 间PI值差异无统计学意义，分析原因与肿瘤组织基础 腺癌及非腺癌均属恶性程度高的肿瘤，EI值及增强分 强度有关。本研究还发现不同分化程度肿瘤组织的 布情况相比较差异无统计学意义，因此得出结论，病灶 BI有差别，分化程度越低，BI也越低，A组与B组BI的EI及增强分布情况与胃癌的分化程度相关。另外， 值差异有统计学意义，这可能与不同分化程度胃癌内 分化程度低的肿瘤由于恶性程度高，生长快，中心常发 成分不同有关，分化程度低的肿瘤如印戒细胞癌因癌 生坏死、液化，导致PI较实际略低，因此进行R01分 细胞胞浆含量丰富，有形成分少，声阻抗差小，背向散 析时应尽可能包绕肿瘤边缘组织，并避开坏死液化区。 射不如分化程度高的肿瘤m]。因此将PI减去BI(即 本研究采用声学造影和121服胃窗造影对胃癌进行 EI)才能反映实际组织的增强强度。本研究显示中高 超声双重造影的方法，在显示二维病灶形态特征的基 分化腺癌组EI[(23．69±5．02)dB3与低分化癌组础上，观察病变部位及周围组织的微循环灌注特点，既 [-(26．22±3．69)dB]间差异有统计学意义(t=2．10，是无创、安全的检查方式，又可以弥补内镜不能观察组 P=0．041)。而将低分化癌组分为低分化腺癌[16织深部形态的缺点，通过显示病灶的大小、形态及血流 例，EI=(27．25±2．32)dB]及非腺癌[18例，EI=灌注，分析其增强特点，从而对肿瘤的分化程度进行初 (25．30±4．45)dB]j茳彳亍比较，发现两组间El值(t=步估计，为术前及预后进一步提供有效信息。 1．568，P=0．127)差异无统计学意义。 参考文献 低分化癌由于瘤体较大、生长迅速，容易发生坏 死、液化，增强多显示不均匀分布(见图1)，与中高分 1 M8。xY’?879xGj一7XY’e‘竺C0xi2“p‘?”岫n．hg?8竹k 化癌组(见图2)比较差异有统计学意义(X225．123， 。i。roarray．wo，IdJG。。tro。--。-rt。，ol,2007,13：3466—3471． P20．024)。同样将低分化癌组分为低分化腺癌(162 Fujit。T，M。t。。iM。T。k。k。K，。ta1．Si。e．。。dinvasiondepend。。t 例中均匀增强6例)及非腺癌(18例中均匀增强3 increaseincyclooxygenase2 levelsinhumaneolorectalcarcinomas． 例)，两组间增强分布情况(P=0．250)差异无统计学CancerRes，1998，58：4823-4826· 些：弯研究支不均匀增强中有10例兰栅栏状，，或 3嘉篇蔫茎嚣鬈呈掌：搿,雠4：35别-3跚7．帕 “层状”增强，其病理基础是由于恶性程度高的癌组织 4朱勇，刘国焰，黄群，等．胃癌微血管密度与其生物学行为的关系． 中纤维间质成分较多，癌细胞排列紊乱，呈分散或条索 实用Il缶床医学，2003，4：10—11． 状浸润生长，血管多分布在病灶周围及表面，形态较规 5康楠·张生彬·贾天乐，等．COX一2表达和微血管生成与胃癌的关 则，而病灶深部血管较少，形态多不规则，由此形成了 系·中国冶金工业医学杂志，2004，6：475—478· 造影剂注入后病灶的“层状，，增强。另外，两组之间造 6 zhao H?’Qi!：凡fhe“XX’?a1·Ⅻcr；”：ss：1．de”“y诘．8 影表现有重叠，可能与病理类型不同有关，有待进一步 2006，12；7598—7603． 。 研究。 7 DuJR，JiangY，ZhangYM，eta1．Vascularendothelialgfowth 万方数据 ·868· factorandmicrovasculardensityin esophagealandgastric carcinomas．WorldJGastroenterol，2003，9：1604—1606． 8范智慧，陈敏华，戴莹，等．超声造影对透明细胞型肝癌诊断研究． 中华超声影像学杂志，2007，16。55—58． 9 DietrichCF，KratzerW，StrobelD，eta1．Assessmentofmetastatic liverdiseaseinpatientswithprimaryextrahepatictumorsby contrast—enhancedsonographyversusCTandMRI．WorldJ Gastroenterol，2006，12：1699—1705． 10单探幽，冯笑山，王立东，等．贲门癌蛋白质组与病理分化程度的研 究．中华肿瘤防治杂志，2007。14：373—376． (收稿日期；2008—03—03) 超声引导下肺肿物穿刺活检的临床应用价值 朱晓琳李秀英 朱鹰 本研究对内镜检查不能定性的中心型肿物及肺周边型肿 物患者509例行超声引导下穿刺活检，并进行组织病理学检 查，以探讨超声引导下穿刺对肺肿物的诊断价值。 资料与方法 1．研究对象：1997年1月至2007年10月间无法经内镜等 其他检查病理确诊的肺占位病变509例作为研究对象，男376 例，女133例，年龄23～78岁，平均54．7岁，全部病例有x线、 CT诊断，肿瘤大小12～98mm，其中<20mm者156例，21～ 50mm者267例，>50mm者86例。 2．仪器与方法：使用Aloka400、GELogiq700型及Logiq 7型超声仪，3．5MHz凸阵探头。穿刺取材采用Sure-cut活检 针及Bard自动活检枪，18G切割针。 操作方法：患者经出凝血时间检查无明显出血倾向。首先 参考X线、CT片，确认病灶的大体位置，并选择穿刺途径、穿刺 点，常规消毒后，从肋骨上缘注射利多卡因局麻，在超声引导下 迅速将穿刺针刺到肿瘤边缘，将切割组织经10％甲醛溶液固 定，行常规病理检查。 因胸水量大、肿瘤位置深、穿刺长度不足或肺叶漂浮无法 刺入病灶时，须先抽出部分或全部胸水。而胸壁小肿物则需借 助胸水推开肺组织。穿刺针数为1～3次。 结 果 1．临床病理诊断结果：肺部病灶509例中鳞癌189例，腺 癌83例，结核34例，炎性假瘤31例，慢性炎症67例，小细胞癌 21例，黏液样癌5例，腺鳞癌5例，梭形细胞肉瘤2例，转移性 肝癌2例，转移平滑肌肉瘤2例，间皮瘤8例，类癌2例，支气 管肺泡癌13例，转移性内分泌瘤、肺母细胞瘤、恶性纤维组织 肉瘤、转移性甲状腺滤泡癌、神经鞘瘤、神经纤维瘤、混合腺瘤、 转移性透明细胞癌、转移性低分化鳞癌、大细胞癌、恶性软组织 肉瘤、畸胎瘤、透明细胞癌、B中心母细胞瘤、前淋巴母淋巴瘤各 1例。化脓性炎症2例。可疑癌9例，无病理19例(3．73％)。 2．临床与病理的关系：一次穿刺成功率高达93．9％(478／ 509)，12例行二次穿刺，总阳性率96．3％(490／509)。509例患 者中306例行手术治疗，与穿刺病理结果对照，符合率99％ 作者单位：300060天津医科大学附属肿瘤医院超声室 ．短篇论著． (303／306)。并发症28例(5．5％)，其中咳血痰12例(2．4％)， 气胸14例(2．7％)，胸闷、心绞痛发作2例(0．4％)，头晕、低血 糖发作5例(0．98％)。509例患者中未发生气血胸及大血管损 伤等严重并发症。 讨 论 随着介入性超声技术的迅速发展，超声引导肺穿刺的技术 日趋完善并得到普及。从病理结果中可见不仅存在鳞癌、腺 癌、炎性假瘤、结核等常见的病理组群．并存在较少见病理的病 例及个别转移瘤，为临床提供了极具价值的诊断结果。因此， 对于胸片、CT或MR发现肺部肿块而又难以定性者，当其肿块 位于肺表近胸膜处，或合并肺不张的中心型肺占位，由于纤维 支气管镜难以到达，应用超声可准确显示肿块的大小、形态、位 置和边界，超声引导可准确显示穿刺针行径和针道、针尖，从而 使超声引导穿刺成为目前临床一种简便实用的活检方法[1]。 选择最佳进针途径与穿刺部位是穿刺成功的关键[2]。通 过对超声图像的细致观察，可以提供病灶的局部情况。在选择 穿刺点时要避开周围大血管或重要脏器，要尽可能使穿刺路径 最短，避免损伤过多的正常组织，同时观察有无胸膜侵犯，有无 肺不张，有无胸水，并对病灶的性质进行预测口]。本组中51例 合并胸水，15例抽出少量胸水再行穿刺，1例胸膜结核(临床诊 断为间皮瘤)则借助胸水存在，推开正常肺组织，切检胸膜后再 放胸水。本组12例二次取材患者，多为合并较大炎性病灶或 合并坏死区病灶者．第一次取材失败或与I临床诊断不符。 并发症的出现以气胸、咳血为主。气胸多出现于病灶较 小、肺气干扰严重患者。对于小于20mm的中心型病灶，容易 引起咳血及气胸。肺不张的存在对穿刺既有帮助，又存在增加 气胸的可能。部分实变的肺内仍残存大量气体，且患者的呼吸 状况因实变肺的存在而减弱，穿刺后患者容易气胸。合并肺不 张病灶术前还应充分考虑肿瘤合并炎症阻塞肺泡可能，尽可能 取材于阻塞近端。 参考文 献 1朱江．张天艳，左梦玲．超声引导自动活检在肺部病变诊断中的应 用．中国超声医学杂志，2001，17：233． 2董宝玮．临床介入超声学．北京：中国科学技术出版社，1990：91． 3陈敏华，严昆，张晖，等．超声对肺恶性肿瘤的诊断应用．中国临床医 学影像杂志，1999，10：236—240． (收稿日期：2008·03-07) 万方数据