2016年宁夏基本医保转诊转院制度详解

2016年宁夏基本医保转诊转院详解 　　1月8日，宁夏人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生和生育委员会联合印发《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》，自1月1日起，我区实行门诊分级转诊制度和住院分级转院制度，已参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民可按规定办理转诊转院手续。 　　《暂行办法》中规定，住院转院证明全部在医保信息系统开具，同步实现联网即时结算。门诊转诊证明有条件的医疗机构在医保信息系统开具，同步实现联网即时结算，暂未联网结算的医疗机构手工开具。其他具体业务规程和细则将由自治区社会保险经办机构制定。 　　A 门诊分级转诊 　　门诊分级转诊制度规定，城乡居民医保参保人员由签约的村卫生室或社区卫生服务站转诊到签约的乡镇卫生院或社区卫生服务中心就医的，执行村卫生室或社区卫生服务站的门诊报销比例。 　　城镇职工参保人员由签约的社区卫生服务站转诊到社区卫生服务中心或乡镇卫生院的，执行社区卫生服务站的门诊报销比例。由签约的社区卫生服务中心转诊到签约的二级协议医疗机构就医的，执行社区卫生服务中心或乡镇卫生院的门诊报销比例。未按规定转诊到签约的社区卫生服务中心或二级协议医疗机构就医的，执行原报销比例。 　　B 住院分级转院 　　住院分级转院制度分区内转院和区外转院两种情况。在自治区内转院，除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者外，各分统筹地区所辖县(市)参保人员赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的，须经所在县(市)二级协议医疗机构专家组开具转院证明后，方可转院治疗。 　　向自治区外转院，除在外省(区、市)办理异地就医手续参保人员、需急诊急救参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者外，凡赴外省(区、市)协议医疗机构就医住院的，须经自治区内三级协议医疗机构专家组开具转院证明后，方可转院治疗。 　　参保人员违反上述规定未办理转院手续，自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，按规定报销比例的50%支付。 　　转诊转院 　　是指参保人员在协议医疗机构门诊或住院时，因协议医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊和治疗，须转由上一级协议、专科医疗机构进一步诊治的医疗行为。基本医疗保险转诊转院按照“保障基本、专家审核、逐级诊治、定点医疗”的原则实施，适用于我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。