经皮室间隔心肌化学消融治疗12例肥厚型梗阻性心肌病的近期疗效观

经皮室间隔心肌化学消融治疗12例肥厚型梗阻性心肌病的近期疗效观 【摘要】  目的  对我院采用经皮室间隔心肌化学消融（PTSMA）方法治疗的12例肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）做近期疗效观察。方法  12例肥厚型梗阻性心肌病患者，男8例，女4例；平均年龄（38.6±12）岁；病程1~10年；均在术前接受过β受体阻滞剂和（或）钙拮抗剂治疗效果不佳。采用RAO 30°~45°体位投照下，确定靶血管后，向球囊导管中心腔内注入无水酒精，同时密切观察患者的心电图以及LVOTG的变化。所有患者术后均复查超声心动图，随访观察6个月。结果  12例患者中消融第一间隔支者8例，消融第二间隔支者2例，同时消融第一、二间隔支者2例。术中出现窦性心动过缓3例，完全性右束支传导阻滞8例，频发室性早搏6例，均为一过性，无严重并发症（高度房室传导阻滞）发生。术后3例心脏杂音完全消失，9例心脏杂音减轻Ⅰ~Ⅱ级。术后超声心动图均提示原先肥厚的室间隔心肌变薄，搏动减弱，LVOTG下降，SAM现象消失，左室射血分数提高。结论  PTSMA是通过PTCA技术经导管向供应肥厚室间隔心肌的间隔支动脉内注入无水酒精引起局灶性心肌梗死以达到缓解左室流出道梗阻的一种新技术。本组12例患者术后的症状、体征以及超声心动图表现均较术前有显著改善，无严重并发症出现。这表明PTSMA是一种治疗HOCM的有效方法，其近期疗效可靠，远期疗效尚待进一步观察。          【关键词】  肥厚型梗阻性心肌病；经皮室间隔心肌化学消融术               【Abstract】   Objective  To observe the curative effect of PTSMA in 12 HOCM patients in the near future. Methods  12 HOCM patients（8 men，4 women，mean age 38.6±12 years），whose course of disease were 1~10 years. They had all received drug therapy such as β-blockers and/or calcium antagonists with less therapeutic efficacy. After determine the target vessel under  RAO 30°~45°，absolute alcohol was injected into the septal branch through the central lumen of balloon catheter. ECG and LVOTG should be observed closely at the same time. Each of them will take an echocardiogram after the procedure and will be followed-up for six months.Results  8 of them were performed in the first septal branch，2 were in the second septal branch，the remaining 2 cases were peformed in both vessels. During the procedure，sinus bradycardia were occurrenced in 3 patients，8 with CRBBB and 6 with PVC frequently，but all of this were temporarily. The cardiac murmur were disappeared completely in 3 cases，9 were attenuated I~II class than before. After the procedure，the echocardiogram showed that the hypertrophic myocardium of ventricular septum was thinner and weaken，and the LOVTG was decreased，the SAM phenomenon was disappeared and the LVEF was increased.Conclusion  PTSMA is a new kind of technology，which is using the technique of PTCA ，can cause focal myocardial infarction by injecting the absolute alcohol into the septal branch. In this group，the symptom， physical sign and the appearance of echocardiogram of the 12 patients were significantly improved after the procedure. There won’t any severe complication in this group. It seemd PTSMA is an effective way to treat HOCM，the effect is reliable in the near future，but the prospective efficacy is still need to be observed further more.          【Key words】  hypertrophic obstructive cardiomyopathy；percutaneous transluminal septal myocardial ablation          肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy， HOCM）是以室间隔非对称性肥厚和左心室流出道（left ventricle outflow tract， LVOT）梗阻为表现的一种疾病。经皮导管室间隔心肌化学消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation， PTSMA）由Sigwart于1995年率先报道［1］，近年来国内外已逐步开展。它主要是通过介入的手段，在供应室间隔心肌血运的一支或数支间隔支动脉内注入无水酒精，使肥厚的心肌组织缺血坏死，从而减轻甚至消除左心室流出道的梗阻，以缓解症状，改善心功能。现将我院采用化学消融的方法治疗的12例肥厚型梗阻性心肌病及其近期疗效观察如下。          1  资料与方法          1.1  一般资料  12例肥厚型梗阻性心肌病均为住院患者，男8例，女4例；平均年龄（38.6±12）岁；病程1~10年。术前均有不同程度的呼吸困难、心前区疼痛、乏力、晕厥以及心力衰竭等症状。所有患者均由超声心动图证实为肥厚型梗阻性心肌病（HOCM），其室间隔厚度／左室后壁厚度＞1.3，室间隔厚度均＞15 mm，二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM征）阳性。所有患者均在术前接受过β受体阻滞剂和（或）钙拮抗剂，但治疗效果不佳。          1.2  方法  化学消融术前后均使用6FJL4和6FLR4导管做常规冠状动脉造影检查，造影完毕保留右冠造影导管置于主动脉瓣上，同时送入6F猪尾巴导管进入左心室，同步记录静息状态下左心室压力和主动脉压力。对于测得跨左心室流出道压力阶差（LVOTG）≥50 mmHg且其血管解剖合适者行PTSMA术。所有患者均于术前在右心室放置临时起搏电极备用。术中密切进行心电图及血压监护。          术中一般采用右前斜（RAO）30°~45°体位投照，根据造影显示的间隔支动脉的发育大小以及与肥厚室间隔的关系，尽量选择粗大并支配左室流出道的第一或第二间隔支动脉进行消融。沿指引导管送入0.014导丝至该间隔支远端，再将直径合适的over-the-wire球囊（1.5~2.5 mm）送入该间隔支内，以4~6个大气压充盈球囊试行堵塞10~20 min左右，如果LVOTG下降≥30%或者听诊杂音减轻，则确定该支血管为靶血管。          在证实无造影剂返流至前降支及没有侧支循环后，向球囊导管中心腔内间断匀速注入无水酒精，（推注之前常规给予吗啡10mg肌肉注射止痛），推注速度一般在0.5~1ml/min。根据该间隔支血管的粗细，每次注入0.5~1.0 ml。本组病例无水酒精的用量在1.5~7.0 ml，平均用量为3.2ml。          推注无水酒精的同时要密切观察患者的生命体征、心电图以及左心室流出道压力阶差的变化。围术期常规采用临时起搏保护，并给予营养心肌治疗，定时随访心肌酶谱直至正常。所有患者术后均复查超声心动图，随访观察6个月。          1.3  成功  主要包括心脏杂音明显减轻、LVOTG下降（其中下降≥30%为有效，≥50%为显效）、靶间隔支造影末梢不显影以及超声心动图参数的改善（包括肥厚室间隔的萎缩，SAM现象消失、心功能的改善等）。          2  结果          本组12例手术均获成功，其中消融第一间隔支者8例，消融第二间隔支者2例，同时消融第一、二间隔支者2例。术中出现窦性心动过缓3例，完全性右束支传导阻滞8例，频发室性早搏6例，均为一过性，无严重并发症（高度房室传导阻滞）发生。所有患者在术中均出现不同程度的胸痛，围术期复查心肌酶谱均呈急性心肌梗死样改变。术后随访观察6个月，所有患者均存活，无晕厥及心绞痛复发，相关梗阻症状在术后均减轻或消失，心功能得到了改善，生活质量较术前明显提高。其中3例心脏杂音完全消失，9例心脏杂音减轻Ⅰ~Ⅱ级。复查超声心动图均提示原先肥厚的室间隔心肌变薄［术前平均（21.7±4）mm，术后平均（15.2±3）mm］，且搏动减弱；跨左心室流出道压力阶差（LVOTG）降低［术前平均（128.8±59）mmHg，术后平均（25±21.4）mmHg］；SAM现象消失；左室射血分数（LVEF）较术前有所提高。           3  讨论          肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是肥厚性心肌病的一种特殊类型，是以室间隔非对称性肥厚和左心室流出道（LVOT）梗阻为临床表现的一种疾病。多认为与遗传有关，属常染色体显性遗传性疾病。因主动脉瓣下室间隔心肌肥厚明显，造成左室流出