2016临床执业医师实践技能考试：门、直肠良性病变

2016临床执业医师实践技能考试：门、直肠良性病变　　一、肛周脓肿　　【诊断】　　1.肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿浅，全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛，脓肿形成则波动明显，如未及时治疗可自行破溃形成瘘。　　2.坐骨直肠窝脓肿较常见。脓肿较大较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。肛周可出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。　　3.骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。　　【鉴别诊断】　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。　　【进一步检查】　　1.血常规、粪帝规、尿常规。　　2.直肠指诊和肛镜检查。　　3.必要时做肛管超声或CT检查。　　【治疗原则】　　1.非手术治疗应用抗菌药物;热水坐浴;局部理疗;口服缓泻药以减轻病人排便时疼痛。　　2.手术治疗一旦确诊为脓肿，多需手术切开引流。　　二、肛瘘　　【诊断】　　1.病史多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。　　2.肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物。　　3.肛管直肠指检自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。　　【鉴别诊断】　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。　　【进一步检查】　　1.肛门镜检查注射亚甲蓝以了解瘘内口的大概位置。　　2.探针检查可以探明瘘管的走行及瘘内口的位置。　　3.瘘管造影以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。　　【治疗原则】　　1.非手术治疗包括局部理疗、热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。　　2.手术治疗　　(1)挂线疗法用于单纯性高位肛瘘。　　(2)瘘管切开术用于单纯低位肛瘘。　　(3)肛瘘切除术用于单纯低位肛瘘。　　三、肛裂　　【诊断】　　1.疼痛肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。　　2.便秘肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。　　3.出血排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。　　4.肛门视诊将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂(哨兵痔)，上缘齿状线处有肛乳头肥大。明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。　　【鉴别诊断】　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。　　【治疗原则】　　1.非手术治疗　　(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口服缓泻药，防治大便干燥。　　(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。　　(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4～5指，并维持5min.解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。　　(4)必需时给予镇静药或止痛药止痛。　　2.手术治疗包括肛裂切除术、内括约肌切断术。　　四、痔　　【诊断】　　1.便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。　　2.内痔脱出内痔的主要临床表现是出血和脱出。　　3.疼痛或不适血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形戍或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。　　4.瘙痒、溢液。　　【鉴别诊断】　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。最重要的是与直肠占位性病变鉴别。　　【进一步检查】　　1.肛门视诊和直肠指检。　　2.肛门镜检查，必要时行直肠、乙状结肠镜或纤维肠镜检查。　　【治疗原则】　　无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。　　1.一般治疗包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。　　2.非手术治疗Ⅰ度、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药(栓剂、软膏、洗荆)、改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外治疗、铜离子电化学治疗、冷冻、等离子治疗等。　　3.手术治疗主要适用于Ⅲ度或Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。　　五、直肠脱垂　　【诊断】　　1.直肠脱垂病人均有缓慢的发病史，早期时仅在排粪时有包块自肛门脱出，便后可自行回缩。随着病情的发展，因肛提肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出。　　2.肛门溢液由于肛门节制功能障碍和脱垂而致肛门溢液，并可致肛门周围皮肤湿疹、瘙痒等症状的发生。　　3.疼痛如未能及时复位，脱垂肠段可以发生水肿、绞窄、嵌顿甚至有坏死的危险，则有疼痛、肛门部酸胀、下坠感。　　【鉴别诊断】　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。　　【进一步检查】　　1.肛门视诊及蹲位检查。　　2.直肠指检。　　3.直肠镜检直肠。　　【治疗原则】　　1.非手术治疗　　(1)治疗直肠脱垂的诱因。　　(2)硬化剂注射治疗适用于不完全性脱垂或(和)较轻的完全性脱垂。　　2.手术治疗成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主，包括直肠悬吊固定术和脱垂肛管直肠切除术。　　六、直肠息肉　　【诊断】　　约半数以上直肠息肉并无临床症状，常在普查或者当发生并发症时才被发现，其主要症状如下。　　(1)肠道刺激症状腹泻或排便次数增多，严重者可出现水、电解质失衡，如有感染可见黏液血便和里急后重。　　(2)便血可为不同程度的便血，一般出血量不多，血色较红，常附着在粪便表面，有时粪便有沟槽。出血量较多者可直接便鲜血或血块，亦有大便滴血。　　(3)较大、有蒂的息肉可随排便而脱出肛门外，可伴有黏液便或黏液血便。　　【鉴别诊断】　　需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。最重要的是与直肠恶性病变鉴别，因两者可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直结肠镜检查，以免漏诊。　　【进一步检查】　　1.直肠指检是检查距肛门7～8cm以内直肠息肉最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标。　　2.直肠、乙状结肠镜镜检是检查直肠息肉最主要的方法。　　3.如疑有结肠息肉应行纤维结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查。　　4.病理学检查息肉活检或切除标本的病理珍断结果，对确定进一步治疗至关重要。　　【治疗原则】　　1.小于1cm者不做活检而直接做摘除，检查近端结肠并进行随访。1cm直径息肉、活检证实为腺瘤者，则切除息肉并检查近端结肠，定期随访。　　2.如为非新生物息肉，不做进一步处理或随访(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉处理。　　3.直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。　　4.结肠镜下摘除恶性腺瘤性息肉者(包播浸润性癌)，根据摘除状况进一步处理。、　　5.对有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤样息肉病及遗传性非息肉性结直肠癌等，要作为特殊筛检对象进行随诊。　　【典型例及得分要点】　　例题　　主诉：男性，46岁，肛门肿痛1个月。　　病史：1个月前出现肛门肿痛，初时仅局部压痛、发硬，约10天前疼痛加重，渐成持续性跳痛，排便时加重，并在肛门旁扪及一肿物，迅速长大至拳头大小，色红，伴畏寒、发热，最高38.6℃，院外全身应用抗生素治疗，同时局部消毒换药，效果不佳，为进一步诊治入院。　　查体：T38.0℃，P80次/分，R19次/分，BP128/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤，压痛明显，内有波动感，　　化验：血Hb122g/L，WBC15.4×l09/L，中性粒细胞0.85。　　得分要点：　　1.诊断及诊断依据(8分)　　(1)诊断肛门周围脓肿。　　(2)诊断依据　　①肛门肿痛1个月，并在肛门旁扪及一肿物伴畏寒、发热。　　②T38.O℃，肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤压痛，内有波动感。　　③血WBC数和中性粒细胞比例均增高。　　2.鉴别诊断(5分)　　①肛瘘。　　②肛裂。　　③痔。　　3.进一步检查(4分)　　①血常规、粪常规、尿常规。　　②直肠指诊和肛镜检查。　　③必要时做肛管超声或CT检查。　　4.治疗原则(3分)　　①手术治疗脓肿切开引流。　　②抗感染治疗合理应用有效抗生素。