经纤维支气管镜灌洗治疗严重呼吸机相关性肺炎临床研究

经纤维支气管镜灌洗治疗严重呼吸机相关性肺炎临床研究【摘要】 目的纤维支气管镜灌洗治疗严重呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)的临床效果。方法我院自2001年8月～2007年9月对53例严重呼吸机相关性肺炎患者早期在心电、血压及SaO2等监护下床边行纤维支气管镜（纤支镜）肺泡灌洗吸痰，并局部应用抗生素（丁胺卡那霉素，每次0.4g）后观察其临床效果。结果疗效判定总有效率100%，痰培养阳性率94.3%，肺部感染控制时间3～11天，无1例出现严重并发症。结论经支纤镜采集痰培养阳性率高，局部用药后控制感染时间可缩短，且操作安全，术前准备简单，值得临床推广应用研究。【关键词】 支气管镜检查　支气管肺泡灌洗　呼吸机相关性肺炎   【Abstract】 Objective Tostudythetherapeuticeffectofbronchoscopesirrigationforventilator-associatedpneumonia(VAP).Methods 53casesofsevereVAPinourhospitalfromAugust2001toSeptember2007weretreatedwithbronchoscopesirrigationunderECG,bloodpressureandSaO2monitoringand0.4gofAmikacin.Thetherapeuticeffectwasobserved.Results Thetotaleffectiveandsputumculturemasculinerateswere100%and94.3%.Thepulmonaryinfectionwascontrolledin3to11days.Nonehadseverecomplications.Conclusion Thebronchoscopesirrigationissafeandsimple,whichcancontrolinfectioneffectivelyandworthytospreadandapplication.   【Keys】 bronchoscopy;bronchoalveolarlavage;VAP   呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因［1］。随着呼吸机广泛应用于危重病人抢救，并发VAP已成棘手问题，同时，如何更好地治疗VAP以降低VAP的死亡率成为目前一大难题。我院自2001年8月～2007年9月对53例严重呼吸机相关性肺炎早期行纤维支气管镜（纤支镜）肺泡灌洗吸痰，取得了满意的治疗效果，现报告如下。   1 临床资料   1.1 一般资料 VAP患者53例，男30例，女23例；年龄49～83岁（平均68.87±9.04岁）。原发病：颅脑外伤8例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭31例，有机磷农药中毒2例，脑血管意外10例，颈段脊髓病变1例，心搏骤停复苏后1例。经口气管插管38例，气管切开15例。临床诊断标准［2］：机械通气48ｈ以上且Ｘ线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润性病灶，又无其他原因解释，并同时至少具备以下现：（1）体温≥38℃或较基础体温升高1℃以上；（2）外周血WBC≥10×109/L；（3）出现脓性气道分泌物或分泌物较前增加。   1.2 治疗方法 使用床边多功能监护仪行心电、血压和血氧监护，并适当给予镇静剂，同时先给予高浓度吸氧，气管套管内直接滴入2%利多卡因2ml（操作过程可视情况追加利多卡因用量）。纤支镜经气管套管插入，根据床边X线胸片及纤支镜所见选择病变部位，予纤支镜吸痰，并使用集痰器留取痰液做细菌培养及药敏，同时以0.9%氯化钠液、α-糜蛋白酶及地塞米松冲洗粘稠痰液及有痰栓的支气管，再吸出被稀释的分泌物，每次约10ml，总灌洗量不超过60ml，在炎症较重的肺段内，注入被稀释的敏感抗生素，一般使用丁胺卡那霉素，每次0.4g。术毕退出纤支镜，整个操作时间控制在30min内。术后再根据药敏情况继续全身综合治疗。若术中血氧饱和度（SaO2）<80%或心率>140次/min，患者不能耐受，则退出纤支镜暂停操作，吸纯氧，待SaO2>90%、心率降至100次/min左右及患者平静后重新操作。   1.3 疗效判定 显效：痰量明显减少，咳嗽、咳痰、气促明显好转，肺部啰音明显减少或消失，体温、外周血白细胞、血气分析等正常，X线胸片炎症吸收，痰细菌、真菌培养阴性。有效：痰量减少，肺部啰音减少，体温有所下降，X线胸片炎症部分吸收。无效：治疗后无改变或恶化。   1.4 结果 53例中灌洗治疗1次18例，2次26例，3次以上9例。显效42例，有效11例，总有效率100%。痰液培养致病菌阳性50例，阳性率94.3%。在灌洗过程中有8例SaO2降至80%以下，20例心率>140次/min，经暂停操作、吸纯氧后症状改善，均能按要求完成全部操作，无1例出现大咯血、窒息、喉痉挛、气胸及严重心律失常等并发症。肺部感染控制时间为3～11天，平均6.8天。2 讨论   2.1 VAP的特点 呼吸机相关性肺炎在机械通气患者中的发生率为9%～69%,机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%～3%［3］。VAP的主要危险因素包括：老年，本组平均年龄大于60岁；患者机体免疫功能降低；患者口咽、鼻部细菌定植；胃内pH值升高，细菌繁殖；机械通气持续时间长；气管导管内细菌生物被膜(BF)的形成；全身性预防性使用抗生素也会增加VAP的发病率。   2.2 纤支镜灌洗治疗的优越性 （1）机械通气患者大多无力排痰，加之体位引流不畅等因素，导致气道内大量分泌物潴留或痰栓阻塞，严重影响了肺的换气功能，使肺通气与血液比例（V/Q）失调，进一步加重呼吸衰竭；且全身用药局部难以达到有效的药物浓度，感染控制不利，从而使病死率增加。因此，保持呼吸道通畅，消除粘性分泌物，改善肺通气及换气功能成为抢救病人的关键。（2）常规吸痰管反复吸痰，易致呼吸道黏膜损伤，且对支气管内深部粘稠痰栓难以吸出，痰培养易受污染，特异性差，阳性率低。而以纤支镜吸痰目标性强，损伤小，避免常规吸痰的盲目性，可准确采集病灶部位的分泌物做细菌学检查和药敏，为选择敏感有效的抗生素提供依据。经纤支镜吸痰细菌培养结果的特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口痰的准确性［4］。本组取痰培养的结果阳性率达94.3%，避免了盲目应用广谱抗生素，可以进一步降低细菌耐药的发生。（3）通过纤支镜把抗生素和激素直接注射到病灶部位，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度。病灶部位的高浓度激素有消炎、抗过敏和解除支气管痉挛作用，可较快促进病变的吸收好转［5］，控制病情。本组均于3～11天内控制肺部感染，并减少了全身抗生素用量。