2016年临床执业医师《消化系统》上消化道出血

2016年临床执业医师《消化系统》上消化道出血　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。　　一病因：　　1.上消化道疾病　　2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病　　3.胃肠道临近器官或组织的疾病　　4.全身性疾病　　二临床表现：　　1.呕血与黑便　　2.失血性周围循环衰竭：　　头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低　　休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降，心率加快　　3.血象变化：正细胞正色素性贫血，上消化道大出血后2～5小时，白细胞可升达(10～20)×109/L　　4.发热　　5.氮质血症：血尿素氮持续升高超过3～4天者，若出血前血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭　　三诊断：　　(一)诊断的确立：　　1.早期识别　　2.排除消化道以外的出血因素：　　(1)呼吸道　　(2)口鼻咽喉部　　(3)进食引起的黑便　　(二)出血量的估计：　　>5~10ml隐血试验阳性　　50～100ml出现黑便　　胃内储积血量250～300ml引起呕血　　一次出血量<400ml不引起全身症状　　>400~500ml出现全身症状　　短期>1000ml出现周围循环衰竭　　血容量明显不足：平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度>15～20mmHg)，心率加快(上升幅度>10次/分)　　(三)出血是否停止的判断：　　考虑继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进　　2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降　　3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高　　4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高　　(四)出血的病因诊断：　　1.临床与实验室检查　　2.胃镜检查　　3.钡餐检查　　四治疗：　　1.一般急救措施：　　卧位休息，呼吸道通畅，监测生命体征　　2.积极补充血容量：　　紧急输血指征：a改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快　　b失血性休克　　c血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%　　3.止血措施