腹腔镜治疗子宫内膜异位症

腹腔镜治疗子宫内膜异位症的”规范”操作山东大学齐鲁医院张培海子宫内膜异位症的概念正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔的面，如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植、生长，并且反复出血，引起症状，即称为“子宫内膜异位症”（Endometriosis)子宫内膜异位症的特点好发于生育年龄的妇女：主要引起疼痛和不育。生育年龄妇女发病率10％～15％，不孕妇女中，发病率高达25％～50％发病率有明显上升的趋势症状与体征及疾病的严重程度不成比例病变广泛，形态多样极具侵袭性，可形成广泛、严重的粘连激素依赖性，易于复发有一定的恶变率约占1％。一般恶变为卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌病因学种植学说(Sampson经血逆流）体腔上皮化生学说遗传学说（家族聚集性）免疫学说（局部、全身免疫，激素、细胞因子和酶等）外界环境污染（二噁英、Dioxin)在位内膜决定论（3A：粘附Adhesion、侵袭Aggresion、血管形成Angioma)子宫内膜异位症的临床病理类型腹膜型：红色、紫色、白色病变卵巢型：表浅病灶、异位囊肿（巧克力囊肿）深部侵润型：阴道直肠膈、子宫骶韧带、直肠结肠壁、阴道穹窿等。其他部位的內异症：消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕等。子宫内膜异位症的临床病理类型腹膜型子宫内膜异位症：盆腔、腹腔腹膜的表面，包括：红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）、白色病变（陈旧病变）腹膜型子宫内膜异位症子宫内膜异位症的临床病理类型卵巢型子宫内膜异位症：形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（习惯称为“巧克力囊肿”）卵巢型子宫内膜异位症子宫内膜异位症的临床病理类型深部侵润型：指病灶浸润深度≥5mm，常见于骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠膈等。侵及阴道直肠膈包块两种情况：一种为假性阴道直肠膈內异症，即由于直肠窝的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈內异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。子宫内膜异位症-深部浸润型子宫内膜异位症的临床表现其他部位的內异症：消化道泌尿道呼吸道瘢痕子宫内膜异位症的临床表现1、疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，但与病变程度（分期）不完全平行，主要与部位有关。（1）痛经：继发性、渐进性（2）非经期腹痛：慢性盆腔疼（CPP）（3）性交痛及排便疼（4）內异症囊肿破裂子宫内膜异位症的临床表现2、不育：约50%的患者合并不育3、月经异常4、盆腔包块5、特殊部位的內异症：消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕（剖宫产、会阴侧切口）子宫内膜异位症的临床表现妇科检查子宫后位，活动度差子宫直肠窝、骶韧带等触及疼痛结节附件区触及包块（活动度、形态、边界等）子宫内膜异位症的临床表现辅助检查影像学：超声、MRI等血清学：CA125-轻中度升高其他：IVP、膀胱镜、结肠镜等子宫内膜异位症的诊断1、疼痛（痛经、性交痛、CPP等)、不育、盆腔检查、影像学检查以及CA125等2、腹腔镜是目前诊断內异症的通用方法（金？）。诊断的主要依据基于腹腔镜下的病灶形态，但难以全部经病理证实。3、特殊部位：根据症状和相应的检查。鉴别诊断卵巢癌直肠癌或结肠癌慢性盆腔炎子宫内膜异位症的治疗治疗目的：“28字”方针减灭和消除病灶缓解和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发子宫内膜异位症的治疗治疗的基本考虑：年龄生育要求症状的严重程度病变的范围既往的治疗史患者的意愿子宫内膜异位症的治疗治疗方法：手术治疗药物治疗介入治疗辅助生育治疗子宫内膜异位症的治疗治疗原则－腹腔镜手术为主首选的方法最好的治疗－卵巢抑制（药物治疗）为辅最好的药物术后最重要的辅助治疗子宫内膜异位症的治疗手术治疗：目的—去除病灶，恢复解剖途径—开腹、腹腔镜子宫内膜异位症的腹腔镜手术“主流手术式”是指治疗一种疾病的最佳的、最常用的并被多数医生采用的微创手术方式。目前，腹腔镜手术是最为公认的治疗子宫内膜异位症的“主流手术式”子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型根据腹腔镜手术范围的不同，可以分为如下4种：1.保留生育功能手术（保守性手术）适用于年轻、有生育要求的患者。   手术范围为尽量切净或破坏异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。常施行的手术有卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、盆腔内膜异位灶灼除术，同时可行输卵管通液术（此术对解除因输卵管堵塞造成的不孕有益）。子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型2.保留卵巢功能手术（半根治性手术）将盆腔内病灶及子宫予以切除，以免子宫内膜再经输卵管逆行种植和蔓延到腹腔，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢，以维持术后患者的卵巢功能。此手术适于45岁以下但无生育要求的重症患者，术后应加用药物治疗。子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型3.根治性手术即把子宫、双侧附件（输卵管、卵巢等）及盆腔内所有的内膜异位灶予以切除，适于45岁以上近绝经期的重症患者，术后可不再用药。 子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型4、辅助性手术LUNA（子宫神经去除术）、PSN(骶前神经切除术)最近的文献结果证实：LUNA对CPP没有帮助。术前准备充分的术前评估（困难？）充分的术前准备（灌肠、快速病理等）充分的了解病情（直肠、输尿管等临近器官）多科协作手术技巧1、清除子宫内膜异位结节表浅结节－双极电凝深部结节－单极电凝单极汽化手术技巧2、剥除卵巢子宫内膜异位囊肿规范的“六步法”手术技巧第一步：穿刺、冲洗囊肿（尽可能的减少盆腔种植）录像：张培海\腹腔镜\1.MPG第二步：充分分离粘连录像：张培海\1-2.wmv第三步：打开囊肿后，仔细找到囊肿壁与正常卵巢的分界，并将囊肿壁完整剥离录像：张培海\1-3.wmv第四步：注意寻找周围其他的囊肿，避免遗漏（复发或残留）录像：张培海\2-1.wmv第五步：将标本从穿刺套管取出或放置标本袋内取出，而不能穿刺套管连带组织一起从腹壁取出（避免切口种植）录像：张培海\4-1.wmv第六步：尽量缝合剥离创面，减少电凝（保护卵巢功能，防止卵巢早衰）录像：张培海\5-1.wmv手术要点充分分离粘连－防止脏器损伤彻底剥除囊壁－减少复发认真止血－防止血肿和粘连保护正常卵巢－防止卵巢早衰，有利于以后妊娠药物治疗治疗模式的转变曾经的模式－“三联疗法”药物－手术－药物现在的模式－手术－药物药物治疗腹腔镜保守性手术后，药物治疗6个月，可缓解疼痛，降低复发率重度子宫内膜异位症有生育要求者，术后药物治疗可能推迟妊娠时间，但积极助孕治疗后，妊娠机会增加药物治疗－常用的药物达那唑－疗效可靠－副作用较大－目前国内外逐渐弃用－倾向于应用孕三烯酮药物治疗－常用的药物孕三烯酮或内美通孕三烯酮－国产内美通－进口疗效类似达那唑服用方便（每周2～3次）但副作用较达那唑轻（体重增加、点滴出血、肝脏转氨酶升高等）药物治疗－常用的药物孕三烯酮－目前国内首选的药物－双重作用：作用于下丘脑－垂体－卵巢轴和子宫内膜受体－疗效确切：症状缓解率100％，体征改善率50％～80％－远期效果好：停药后妊娠率56％～64％，复发率低－服用方便：每周2～3次－安全性高：－价格合理：药物治疗－常用的药物米非司酮疗效与达那唑相似剂量：25mg、12.5mg、10mg、6.25mg副作用：胃肠道、子宫内膜药物治疗－常用的药物GnRH-a(诺雷德、抑那通、达菲林）目前治疗子宫内膜异位症最好的药物药物性卵巢切除疗效最可靠副作用：反加治疗（add-backtherapy)盆腔疼痛的治疗子宫内膜异位症疼痛的有关因素子宫受刺激引起收缩粘连引起的牵拉痛深部病变对周围神经末梢的刺激其他：经血的刺激、卵巢囊肿内压力升高、痛阈的改变局部环境的改变：前列腺素升高、血管充血盆腔疼痛的治疗定位：查体病患辅助腹腔镜疼痛定位技术（patientassistantlaparoscopicpainmapping)清醒状态下腹腔镜疼痛定位术（consciouslaparoscopicpainmapping)盆腔疼痛的治疗治疗方式手术治疗LUNA(Laparoscopicuterinenerveablation)PSN(pre-sacralneuromectomy)子宫悬吊术（uterinesuspension)子宫切除术（hysterectomy)药物治疗子宫内膜异位症治疗成功的标志Nomass(没包了）Nopain（不痛了）Newborn(能生了）结束语道路是曲折的，前途是光明的“路漫漫其修远兮，吾（我们）将上下而求索”上当的时候：..\手术录像\上当巧囊1.MPG谢谢