拔牙术及牙槽外科

第一节牙拔除术第四章牙及牙槽外科口腔颌面外科最基本应用最广泛的手术，也是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。牙拔除术与其他外科手术一样，能造成局部软硬组织不同程度的损伤，引起出血、肿胀、疼痛的反映以及不同程度体温、脉搏、血压的波动等等。牙的拔除是在有唾液和存在大量微生物的口腔内进行的。术中应注意无菌原则。一适应症1、龋病2、根尖病变3、牙周病4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折5、牙外伤6、髓壁内吸收牙7、埋伏牙8、阻生牙9、额外牙10、融合牙及双生牙11、滞留乳牙12、错位牙13、治疗需要14、骨折累及的牙二禁忌症（一）心脏病如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，则可以耐受拔牙。Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰的症状，体力活动后加重。冠心病：术前含硝酸甘油等扩张冠状动脉药物。风湿性心脏病：抗生素预防。高血压性心脏病：预防措施与高血压和冠心病相同。肺心病：应预防心肺功能衰竭，抗生素预防感染。先天性心脏病：预防细菌性心内膜炎。心肌炎：应预防心源性意外。以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙①有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗塞②近期心绞痛频乏发作。③心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状④心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。⑤有Ⅲ°或Ⅱ°Ⅱ性房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。（二）高血压收缩压高于160~180mmHg，或舒张压高于100~110mmHg时，应先治疗高血压，待血压降至180/100mmHg后再行牙拔除术。（三）造血系统疾病（血液病）1、贫血血红蛋白≥80g/L，红细胞压积≥30%可拔牙（1）再生障碍性贫血：血红蛋白≥80g/L，可拔牙。（2）巨幼细胞性贫血：如贫血不严重，可耐受拔牙。（3）缺铁性贫血：如贫血不严重，可耐受拔牙。（4）溶血性贫血：可请其他科医生共同拔牙。2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症中性粒细胞>2×10/L,白细胞总数>4×10/L，可拔牙3、白血病急性白血病为拔牙的禁忌证4、恶性淋巴瘤995、出血性疾病（1）原发性血小板减少性紫癜：拔牙最好在血小板>100×10/L下进行（2）血友病：9血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%，可拔牙血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的60%，可行大手术（四）糖尿病血糖<8.88mmol/L(160mg/dl)（五）甲状腺功能亢进脉搏<100次，基础代谢率<+20%甲状腺危象:高热(39℃以上)、心动过速（140-240次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷(六）肾疾病内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L(七）肝炎急性期应暂缓拔牙（八）妊娠期4、5、6个月可拔牙（九）月经期（十）急性炎症期肾上腺皮质危象：恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。（十一）恶性肿瘤（十二）长期抗凝药物治疗（十三）长期肾上腺皮质激素治疗（十四）神经精神疾患三、术前准备（一）病员术前的思想准备（二）术前检查：病史补充检查局部检查顺序（三）病员体位（四）手术区准备（五）器械准备四、拔牙器械及用法（一）拔牙钳：钳柄、关节、钳喙（二）牙挺：由刃、柄、杆组成1、类型：①用以挺出整个牙的牙挺用途②根挺③根尖挺①直挺②弯挺及横柄挺（三角挺）形状2、牙挺的工作原理（1）杠杆原理重（2）楔原理高BCA力长（3）轮轴原理（三）刮匙使用注意：1、急性炎症和有脓时不应使用。2、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚3、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之间间隔薄，避免与上颌窦穿通4、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙面，使凹面与骨面相背（四）牙龈分离器五、一般牙拔除术（一）基本方法和操作步骤1.分离牙龈牙龈撕裂，要有支点2.挺松患牙3.安放拔牙钳4.拔除患牙5.拔牙创的检查与处理6.拔牙术后注意事项（二）各类牙拔除方法1、上颌中切牙解剖特点（1）单根、近似圆锥性（2）根较直端圆钝横切面近于圆形（3）唇侧的牙槽骨壁较薄拔除方法（1）用口镜牵开上下唇软组织，安放牙钳尖夹进（2）向唇腭侧摇动（3）向近远中扭动（4）牵引脱位2、上颌侧切牙解剖特点（1）牙根的近远中面稍扁平（2）根稍细根尖微弯向远中（3）唇侧骨板较厚拔除方法（1）基本同上扭转的角度要较小（2）多做唇腭侧的摇动（3）向下并稍向远中牵引3、上颌尖牙解剖特点（1）单根圆锥形根粗长直（2）横切面卵圆三角形（3）有些根尖1/3弯向远中（4）唇侧骨板薄拔除方法（1）基本同中切牙（2）加强唇腭侧、尤其是唇侧的摇动（3）有时可用牙挺帮助4、上颌双尖牙解剖特点1）扁根、单根多见、也有双根2）近远中径短、近远中有明显的发育沟3）根圆、骨质厚、颊侧骨板薄拔除方法1）对牢固的先用牙挺挺2）颊腭侧摇动，加大颊向力3）向颊侧下并稍向远中牵引4）不能扭转5、上颌第一、二磨牙解剖特点（1）三根：颊侧二个根（近远中）腭侧一个根（2）根分叉大、颊近中根扁平薄（3）颊远中根圆细、向远中（4）腭侧根粗、圆形、似直圆锥（5）牙槽骨板较薄（6）颊侧板稍薄、但有颧牙槽嵴，故亦坚实拔除方法（1）先用牙挺挺松（2）向颊腭侧摇动（3）向下、向内颊侧牵引（4）不能扭转6、上颌第三磨牙解剖特点（1）根变异较大（2）牙周围骨质较疏松、较薄拔除方法（1）拔此牙时，嘱病人半张口显露该牙（2）一般用挺在近中侧牙槽嵴上向远中向下后方挺出、挺松（3）用牙钳向下后方向拔除7、下颌切牙解剖特点（1）牙冠窄小、根扁平（2）近远中径小、多为直根（3）唇侧牙槽骨较薄拔除方法（1）向唇侧方向摇动、以向唇侧为主（2）向上前方牵引（3）不能扭转8、下颌尖牙解剖特点（1）单根、粗长（2）根尖稍向远中（3）横切面三角形、尖向舌侧（4）唇牙槽嵴较薄拔除方法（1）一般先用牙挺，挺松牙齿（2）向唇舌侧向摇动，主要向唇侧，可稍加扭转力9、下颌双尖牙解剖特点（1）锥形单根牙，长、细（2）颊舌径大，横切面扁圆（3）牙槽壁较厚，弹性小（4）根有时偏向远中拔除方法（1）颊舌向摇动（2）微可扭转，但弧度应小（3）向上、向颊侧远中拔10、下颌第一、二磨牙解剖特点（1）双根（2）颊舌径大、切面扁圆（3）略弯向远中（4）牙槽骨板坚实、颊侧稍薄拔除方法（1）先用牙挺挺松（2）颊舌向摇动（3）向上、颊侧拔解剖特点11、下颌第三磨牙（1）变异大（有时有五个根）（2）牙槽壁坚厚（3）因有外斜线、颊侧更坚实拔除方法（1）正常萌出或无对颌牙者，方法同上（三）牙根拔除术牙根折断的主要原因（1）钳喙安放的位置不正确，未与牙的长轴平行，未夹住牙根，而夹在牙冠处（2）拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面（3）拔牙时用力不当，用力方向错误，不应该用扭转力所致（4）牙冠广泛龋坏（5）牙的脆性增加（6）牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生（7）周围骨质因各种原因而过度致密、或牙根相连1、牙根拔除的方法1、根钳拔除法；适用于—高位残根、颈部折断的；虽折断部位低于牙槽嵴，但去除少许牙槽骨壁后仍能用钳夹住的断根。2、牙挺拔除法：适用于—根折断部位比较低，根钳夹不住的。A、牙挺的选择B、支点：牙槽间隔、腭侧骨板、颊侧骨板C、插入方法：a、根挺应从斜面较高的一侧插入b、用锤轻击柄的末端，协助挺刃的楔入c、用小骨凿或刃细窄的挺去除小块骨壁形成一骨凹，以方便挺的插入D、用力方法；主要先用楔力，辅以旋转力，待断根松动后，再用撬力使之脱出E、根尖取出法：根尖挺；见根管且无充填物，用根管扩大器，插入根管内逐渐用力摇松后取出F、去除根间中隔法：适用于下磨牙的断根3、翻瓣去骨法：4、进入上颌窦的牙根拔除法A、翻瓣去骨法B、冲洗法C、上颌窦根治法第二节阻生牙拔除术一、下颌阻生第三磨牙拔除术（一）应用解剖1.下颌阻生智齿常被包埋于被外斜线加强增厚的颊侧牙槽骨和较薄的舌侧牙槽骨板之间。2.舌侧骨板较薄，根尖处的骨质更薄，甚至可穿透骨板。3.磨牙后区的疏松结缔组织较多，分离时易出血。4.下颌骨的轨线结构为由前向后走行。5.下颌阻生智牙本身解剖形态的变异甚大。牙根较邻牙短，有2根、3根、合并根、锥形根及“U”形根5种。（二）适应症与禁忌证1.预防第二磨牙牙周破坏2.预防龋病3.预防冠周炎4.预防邻牙牙根吸收5.预防牙源性囊肿及肿瘤发生6.预防发生疼痛7.预防牙列拥挤（三）临床分类1.根据牙与下颌支及第二磨牙的关系第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够间隙，可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径第Ⅱ类：在下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内2.根据牙在骨内的深度高位：牙的最高部位平行或高于牙合平面。中位：最高位低于牙合平面，但高于第二磨牙颈部低位：最高位低于第二磨牙的牙颈部。3.根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生4.根据在牙列中的位置：颊侧移位、舌侧移位、正中位。（四）术前检查1.口外检查2.口内检查3.X线摄片检查（五）阻生分析1.牙冠部阻力2.牙根部阻生3.邻牙阻力（六）拔除方法1.麻醉2.切开及翻瓣3.去骨4.劈开（七）各类不同阻生牙的拔除二、上颌阻生第三磨牙拔除术（一）分类1.上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分类低位：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙牙合面平行中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合面与颈部之间高位：阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平2.根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生3.根据在牙列中的位置：颊侧移位、舌侧移位、正中位。4.根据阻生牙与上颌窦的关系：与窦接近、不与窦接近。（二）适应症1.牙本身龋坏2.与邻牙间食物嵌塞3.无对牙合牙而下垂4.部分萌出，反复产生冠周炎5.咬颊或摩擦颊黏膜6.有囊肿形成7.妨碍下颌冠突运动8.压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛9.妨碍义齿的制作及戴入（三）拔除方法1.嘱病原半开口，使颊部松弛易于拉开、切开翻瓣；2.用骨凿去除覆盖牙冠的骨质，使牙冠显露至少达最大周经以上。3.牙挺从近中颊角处插入，将牙向颊侧远中方向挺出4.处理拔牙创后缝合。三、上颌阻生尖牙拔除术（一）阻生原因（二）上颌阻生尖牙的分类Ⅰ：位于腭侧，可呈水平位、垂直位、半垂直位Ⅱ：位于唇侧，亦可呈水平位、垂直位、半垂直位Ⅲ：位于腭及唇侧Ⅳ：位于牙槽突（三）拔除方法第三节心血管病患者的牙拔除术一、心血管病患者拔牙门诊的设置二、术前准备三、术中术后注意事项第四节拔牙创的愈合（一）拔牙创出血及凝血块形成15分钟（二）凝血块机化24小时，既有成纤维细胞自牙槽突壁向凝血块内延伸生长，此即凝血块开始机化的最早现。（三）骨组织的修复新骨形成最早在6天即开始出现。4周末时，新骨即充满拔牙创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。（四）上皮覆盖拔牙创3~4天，牙龈上皮开始由周围向凝血块表面生长，最早在第8天即可见上皮愈合完成；最迟至28天仍有完全愈合者。拔牙1周左右，牙槽窝内开始形成肉芽组织，1~2个月后牙槽窝可平复。X线片上，3~6个月才可出现。第五节牙拔除术的并发症一、牙拔除术中并发症（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦交通<2mm，不处理；2~6mm，8字缝合；>7mm骨瓣关闭（四）下颌骨骨折（五）颞下颌关节脱位（六）邻牙或对牙合牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血二、牙拔除术后并发症（一）拔牙术后出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙术后疼痛（四）面颊部肿胀反应（五）干槽症1.组织病理学表现2.病因（1）感染学说（2）创伤学说（3）解剖因素学说（4）纤维蛋白溶解学说（5）其他因素3.临床表现及诊断诊断标准：拔牙2~3天后仍有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，一般阵痛药物不能止痛；拔牙窝内空虚，或有腐败坏死的残留血凝快，如用棉球蘸取内容物嗅之，有恶臭。4.治疗主要目的：迅速止痛，减轻患者痛苦。3%过氧化氢液生理盐水碘仿缝合5.预防第六节牙槽外科手术一、牙槽突修整术适应症:1．拔牙后牙槽骨吸收不全，拔牙后，牙槽嵴有尖锐的骨缘或隆起2．义齿基托下方牙槽嵴严重突出，下颌牙槽突个别局部明显突起、硬腭隆起、上颌结节肥大或突出等3．即刻义齿修复，多个牙连续拔除4．上下颌间隙过小，上下颌牙槽嵴之间距离过小，义齿戴入困难时5．上颌或下颌前牙槽明显前突操作步骤：1.局部麻醉同拔牙术。孤立的小骨尖，可用钝器垫以纱布，直接锤击，将其打入牙槽骨内。2.翻瓣：从骨膜下翻瓣，形成粘骨膜瓣，少暴露正常骨面。3.去骨：用骨凿或咬骨钳去除骨尖及骨突。骨凿斜面应贴骨面，防止去骨过多和造成新的尖突，尤其要保持牙槽峭的一定宽度和高度。4.修整缝合：用骨锉挫平骨面，粘骨膜瓣复位，间断或连续缝合创口，木后7-10天拆线。二、骨隆突修整术（一）下颌隆突修整术（二）腭隆突修整术三、系带矫正术（一）唇颊系带矫正术适应症：舌、唇、颊系带过短或附着过低，影响舌及唇颊运动，并伴发音等功能障碍或影响义齿复，需行手术矫正一般均采用局部浸润麻醉。横向切断系带后将创面纵向缝合，如缝合张力大，可将创面稍作潜行剥离。中切牙间有间隙者，应将中切牙间隙内之纤维结缔组织切除，待其创面自行愈合。颊系带的矫正方法与唇系带矫正术相同。（二）舌系带矫正术手术矫正最好在1-2岁。手术可在两侧舌神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下进行。用血管钳夹住舌腹部舌系带之上端并向上提起，用小刀片或小剪刀切断舌系带直达其根部，然后将切口作纵向对位缝合.四、唇颊沟加深术五、牙槽突增高术（一）骨移植牙槽突增高术（二）生物材料人工骨植入六、口腔上颌瘘修补术（一）颊侧滑行瓣修补术（二）腭黏骨膜旋转瓣修补术