年制子宫内膜异位症和子宫

子宫内膜异位症和子宫腺肌病(endometriosisandadnomyosis)大连医科大学附属一院妇产科目的及掌握:子宫内膜异位症的定义、病理变化、临床表现及诊断、处理原则了解：子宫内膜异位症的发病机制及预防措施熟悉：子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗子宫内膜异位症(endometriosis)一、定义：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的其他任何部位简称内异症（EM）。二、流行病学特点发病年龄：25-45岁发病率呈上升趋势,是妇科常见病、多发病之一EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由：多发生于生育龄妇女初潮前无发病绝经后或切除卵巢后异位内膜可萎缩妊娠或闭经，可使EM好转或稳定良性病变，但具有增生、浸润、转移和复发等恶性行为80%合并痛经，50%合并不育，严重影响生活质量最常种植部位：盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者多见。三、发病机制：尚不完全阐明，学说纷纭，难以诠释1、种植学说：Endometrialimplantingtheory（1）经血倒流：（2）淋巴及静脉播散：（3）医源性种植2、体腔上皮化生学说：Thecoelomicmetaplasiatheory体腔上皮，反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后均可被激活而衍化为子宫内膜样组织形成内异症。3、诱导学说：未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展为子宫内膜组织。4、其它相关因素：1遗传因素：一级亲属发病风险增加7倍。2免疫因素：免疫力下降或耐受，机体把异位子宫内膜当母体组织而不清除。3炎症：腹腔液中的细胞活性增加，PG是P450的活化剂，PG升高导致E2含量增多病因学新进展经血逆流很普遍（80-90%），但为何其中10-20%得以生长，发病？关键在于内膜细胞本身：内异征患者子宫内膜功能活跃（增殖活性增加，凋亡能力下降），血管增生及侵袭性强，易于迁徙及种植。—“在位内膜决定论”总之，子宫内膜异位症出血性疾病！激素依赖性疾病！免疫性疾病！炎症性疾病！遗传性疾病！令人迷惑不解的病！四、病理（Pathology）异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡瘢痕结节或囊肿。卵巢型部位不同腹膜型深部浸润型其它部位的内异征表现为多样性（一）卵巢子宫内膜异位症endometrioma1.微小病变型卵巢子宫内膜异位症2、囊肿型(卵巢子宫内膜异位症、俗称“巧克力囊肿）（二）腹膜型子宫内膜异位症最常见的异位症类型好发部位：宫骶韧带、子宫直肠凹陷子宫后壁下段浆膜腹膜型子宫内膜异位症分型1.无色素沉着型早期病变---水泡样病变腹膜型子宫内膜异位症分型1.无色素沉着型早期病变---红色病变腹膜型子宫内膜异位症分型2.色素沉着型典型病变---褐色结节腹膜型子宫内膜异位症分型1.无色素沉着型晚期病变---白色病变（三）深部浸润型内异症深部浸润型内异症：指病变浸润深度≥5mm的内异症。常见于宫骶韧带、直肠子宫陷窝、直肠阴道隔等。（四）其它部位的内异症可累及消化、泌尿、呼吸等系统及其他少见的远处内异征。镜下检查病理诊断应具备子宫内膜腺上皮endometrialepithelium,glands内膜间质glandlikestromastructures含铁血黄素hemorrhage.纤维素肉眼正常的腹膜，在镜下发现子宫内膜腺体和间质称为镜下内异症。五、临床表现多种多样，病变不同,表现不同。（1）慢性盆腔痛和痛经：Dysmenorrheaandpersistentlowerabdominalpain:最典型的症状：继发性渐进性加重的痛经。（痛经与病灶大小不成比例）月经前后1-2天，呈放射性，常伴有直肠刺激症状。少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛（2）月经不调Menoxenia经量增多、经期延长、月经淋漓不净。病变破坏卵巢，影响卵巢功能。secondary,progressive五、临床表现3）不孕：Infertility高达40%，原因：1）重度盆腔粘连2）盆腔内微环境改变：3）自身免疫反应4）卵巢功能异常5)自然流产率增加（4）性交痛Sexualpaindisorder（5）急腹痛：异位囊肿破裂所致（5）其他特殊症状：Otherspecialsymptoms肠道内异症、异位内膜侵犯膀胱、肺等。体征：子宫多后倾固定Afixed,retrovesteduterus痛性结节Painfulnodules包块、紫蓝色结节Palpableovarianmassesarepresentbesideuterus六、诊断渐进性痛经、不孕，双合诊检查（强调三合诊）触痛结节或宫旁有不活动囊性包块，可初步诊断。辅助检查1.影象学检查：超声检查、CTMRI.2.血清CA125：大多低于100IU/L3.抗子宫内膜抗体：内异征患者60%以上呈阳性。4.腹腔镜检查Laparoscope：诊断内异症的最佳标准，不主张试验性治疗七、鉴别诊断1卵巢恶性肿瘤Ovarymalignanttumor2子宫腺肌病Adenomyoma3盆腔炎性包块Pelvicinflammatorybumps1985年美国生育学（AFS）提出必须经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。对选择、评估疗效有一定作用见表23--1(自学)八、临床分期九、治疗尚无一种理想的根治方法对症治疗根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况全面考虑期待治疗Obstrvation病变轻微随诊药物治疗Drugtreatment手术治疗Operation1.药物治疗：对症激素抑制:原理是对于较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，不适合激素治疗。低雌状态假孕假绝经药物性卵巢去势异位内膜萎缩、退化、坏死1）假孕治疗（pseudopregnancytherapy)（1）口服避孕药(oralcontracetive)：目的是使内膜萎缩，缓解痛经和减少血量。适用于轻度内异症，无生育要求的患者。用法：每日1片，连用6－12月。（2）孕激素类药物：甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮等――首选药物机理：使子宫内膜脱落和萎缩用法：甲羟孕酮30mg/d,连服6月，副作用：不规则点滴流血，乳胀，体重增加2）假绝经治疗（pseudomenopausetherapy)（1）促性腺激素释放激素激动剂（GonadotropinreleasinghormoneGnGH-a）:机理：人工合成的GnRH类似物，竞争性与GnRH受体结合，降调E、P药物性绝经（药物性卵巢切除）常用药物：抑那通、诺雷德、达菲林。用法：月经第1天皮下注射，每月1次，共3-6次副作用：潮热、阴道干燥、性欲↓、骨质丢失。用药3月以上主张反向添加。机理:雄激素衍生物抑制GnRH或促性腺激素分泌，直接抑制甾体激素的产生，增加E2和P的代谢清除使异位内膜萎缩,短暂绝经。副作用:与其雄激素和低雌激素的特性有关。(2)达那唑3)其他药物治疗1）孕激素受体调节剂：米非司酮2）孕三烯酮：雄激素衍生物3）其他药物治疗新进展：芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬非激素药物：细胞因子、基质金属蛋白酶2.手术治疗Operation：目的:切除或凝结所有可见的异位病变分离粘连恢复正常解剖。适应症：1药物治疗后不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。2卵巢子宫内膜异位囊肿直径〉5-6cm,特别是迫切希望生育者。手术方式:可以采用剖腹手术或腹腔镜手术（1）保留生育功能手术：（复发率40%）切净或破坏异位内膜病灶，保留子宫、卵巢。适用于年轻有生育要求的患者。（2）保留卵巢功能手术(半根治手术)：将病灶和子宫切除，至少保留部分卵巢维持卵巢功能适用于年龄在45岁以下无生育要求的重症患者。（3）根治性手术：将全子宫、双附件及所有异位病灶切除适用于45岁以上重症患者。(4)缓解疼痛手术:骶神经切除术LUNA、离断术PSN腹腔镜是目前手术治疗内异症的主要手段3.联合治疗：手术+药物为异位症治疗的金标准药物+手术+药物：缩小病灶、降低手术难度。不孕的治疗；尽早妊娠。IVF预后：病情越重复发越快。预防：1防止经血倒流：2避免医院性作引起的子宫内膜异位症3药物避孕子宫腺肌病（adenomyosis)—自学子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，拌随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。病因1.遗传2.损伤：刮宫、剖宫产3.高雌激素血症4.病毒感染病理1.巨检：多呈均匀增大，球形，一般不超过3个月妊娠大小。剖视：粗厚的肌纤维带，微囊腔内陈旧血。有的局限性增生形成形成团块状，无包膜，称为子宫肌腺瘤。2.镜检：子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质是本病的镜下特点。临床表现1.多发生于40岁以上的经产妇。2.经量增多、经期延长。3.逐渐加剧的进行性痛经。4.15%合并内异症，半数合并子宫肌瘤。诊断及治疗诊断：症状、体征及超声检查。治疗：1.药物：无根治本病的特效药物。口服避孕药、GnRH-a、曼月乐环（左炔诺酮宫内节育器）2.手术治疗：疼痛重、引起贫血的患者。手术方法：子宫切除术、骶前神经切除术、骶骨神经切除术。小结:定义：子宫内膜出现在子宫体以外/肌层时称子宫内膜异位症/肌腺症。最常种植部位：盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者多见。虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植、复发能力。发病率为生育年龄，常合并痛经及不育内异症是激素依赖性疾病。治疗上根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况全面考虑，手术、药物治疗。思考题一．名词解释：ＥＭ；卵巢巧克力囊肿；　子宫腺肌病二．填空：1．ＥＭ的主要病理变化是——２．ＥＭ的主要临床表现是——３．ＥＭ的治疗原则是——、——、——、——