催产素的应用

催产素的应用分娩的定义分娩：妊娠满28周（196日）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程。早产：妊娠满28周至不满37足周（196-258日）期间分娩。足月产：妊娠满37周至不满42足周（259-293日）期间分娩。过期产：妊娠满42周及以上分娩。分娩动因分娩触发机制复杂，目前认为是多种因素综合作用的结果。1、炎症反应学说2、内分泌控制理论3、机械性理论4、神经介质理论炎症反应学说研究明，分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞趋化和浸润，炎性细胞因子表达增加，提示非感染性炎症反应可能是分娩发动的一个重要机制。炎性细胞因子可能通过释放水解酶，引起胶原组织降解，促进宫颈成熟，从而诱导分娩发动。内分泌控制理论分娩发动是子宫平滑肌由非活跃状态向活跃状态的转化，这种转化受多种内分泌激素的调控，最终触发宫缩及宫颈扩张，启动分娩。1、前列腺素（PG）：子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性，前列腺素合成增加是分娩发动的重要因素，主要证据包括：（1）临产前，蜕膜及羊膜中PG的前体物质花生四烯酸明显增加，在前列腺素合成酶的作用下形成PG；（2）子宫肌细胞内含有丰富的PG受体；（3）PG能诱发宫缩和促进宫颈成熟；（4）PG合成抑制剂可导致分娩延迟。内分泌控制理论2、雌激素（E）孕激素（P）：人类妊娠时处于高雌激素状态，但至今仍无足够证据证实雌激素能发动分娩。孕酮是抑制子宫收缩的主要激素，既往认为孕酮撤退与分娩发动相关，但近年研究并未发现分娩时产妇血中孕酮水平降低，从而提出“功能性孕酮撤退”的观点，并试图从非基因水平和基因水平进行论证，然而目前尚无定论。内分泌控制理论3、缩宫缩与缩宫缩受体：外源性缩宫素可诱发子宫收缩，过去认为分娩是通过血液中缩宫素浓度的增加来实现，现在认为此效应是由于缩宫素受体增加所致。临产前，子宫蜕膜中缩宫素受体骤然增加50倍或更多，且在临产前和分娩阶段子宫对缩宫素敏感性急剧增加，子宫激惹性增强，从而促进宫缩，启动分娩。内分泌控制理论4、内皮素（ET）：内皮素是子宫平滑肌的强诱导剂，子宫平滑肌有内皮素受体。通过自分泌和旁分泌形式，子宫局部产生的ET直接对平滑肌产生收缩作用，还通过刺激妊娠子宫和胎儿-胎盘单位，合称和释放PG，间接诱发宫缩。内分泌控制理论5、皮质醇激素：动物实验证实：胚胎下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性与分娩发动有关。皮质醇激素由胎儿肾上腺产生，随着胎儿成熟而不断增加，皮质醇经胎儿-胎盘单位合成雌激素，从而激发宫缩。临床观察无脑儿时常有雌激素水平低下和孕期延长，推断系胎儿下丘脑-垂体-肾上腺功能异常所致。但研究发现未足月孕妇注射皮质醇并不导致早产。胎儿-胎盘单位合成雌激素过程母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮后，经胎儿肾上腺胎儿带转化为硫酸脱氢表雄酮（DHAS），再经胎儿肝内16α-羟化酶作用，形成16α-羟基硫酸脱氢表雄酮（16-OH-DHAS）后，在胎盘合体滋养细胞硫酸酯酶作用下，去硫酸根形成16α-OH-DHA,随后经胎盘芳香化酶作用成为16α-羟基雄烯二酮，最终形成游离雌三醇。机械性理论妊娠早、中期子宫处于静息状态，对机械性和化学性刺激不敏感，子宫能耐受胎儿及其附属物的负荷。妊娠晚期子宫腔内压力增加，子宫壁膨胀；胎先露下降压迫子宫下段和宫颈内口，发生机械性扩张，通过交感神经传至下丘脑，作用于神经垂体，释放缩宫素，引起宫缩。过度增大的子宫易发生早产支持机械性理论，但孕妇血中缩宫素增高却是在分娩发动之后，但不能认为机械性理论是分娩发动的始发原因。神经介质理论子宫主要受自主神经支配，交感神经兴奋子宫肌层α肾上腺素能受体，促使子宫收缩。乙酰胆碱通过增加子宫肌细胞膜对Na+的通透性加强子宫收缩。但因上述物质的测定水平在分娩前并无明显变化，难以肯定自主神经在分娩发动中起何作用。催产素的概述催产素（英语：Oxytocin，又称缩宫素，简称为OT）是一种哺乳动物激素。可以在大脑下视丘“室旁核”与“视上核”神经元所自然分泌，经下视丘脑下垂体路径神经纤维送到后叶分泌。它不是女人的专利，男女都会分泌。对女性而言，它能在分娩时引发子宫收缩，刺激乳汁分泌。此外，它还能减少人体内肾上腺酮等压力激素的水平，以降低血压。　　当一个人的催产素水平升高时，即便是对完全陌生的人也会变得更加慷慨，更有爱心，因此又被称为爱情激素或道德分子。催产素的使用范围1、引产；2、催产；3、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良引起的子宫出血；4、了解胎盘储备功能。催产的适应症原发性和继发性子宫收缩乏力，滴注前必须先查阴指，除外胎位不正或异常。催产素引产的适应症1、延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠：宫颈已成熟（Bishop评分≧7分），胎头已衔接者，通常先人工破膜，1小时后开始滴注缩宫素引产，人工破膜既可诱发内源性前列腺素的释放，增加引产效果，又可观察羊水性状，排除胎儿窘迫，但如Bishop评分<7分，可先促宫颈条件成熟。2、足月胎膜早破：足月胎膜在早破是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产，无禁忌症可予以药物引产。3、未足月胎膜早破：妊娠35周后，胎肺成熟。宫颈成熟，若12小时内未临产，无禁忌症可予以药物引产。4、死胎和胎儿畸形促宫颈条件成熟的（一）、前列腺素制剂促宫颈成熟；（二）、其他促宫颈成熟的方法前列腺素制剂PG促宫颈成熟的主要机制，一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。目前临床使用的前列腺素制剂有：（1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）；（2）PGE1类制剂，如米索前列醇。上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟。目前，可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局（FDA）和中国食品与药品管理局（SFDA）批准，可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟。近年来，米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟，我国和美国对对其进行了大量的研究，证明合理使用是安全有效的，2003年美国FDA已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除。可控释地诺前列酮栓（普贝生）是一种可控制释放的前列腺素E2制剂，含10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，低温保存。（1）优点：可以控制药物释放，在出现宫缩过强或过频时能方便取出。（2）应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其留3cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧位20～30min以利于吸水膨胀。2h后复查，仍在原位后可活动。（3）出现一下情况时应及时取出：①.临产。②放置12h后。③如出现过强和过频宫缩、过敏反应或胎心率异常时。④如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E１类似物，有100ｕｇ和200ｕｇ两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。实用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和SFDA认证，但美国妇产科学会（ACOG）2003年有重申对米索前列醇在产科领域使用的规范，参考ACOG2003的规范并结合我国米索前列醇临床应用经验，中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关专家经过多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下：米索前列醇⑴用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。⑵每次阴道内放药剂量为25ｕｇ，放药时不要将药物压成碎片。如６ｈ后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50ｕｇ，以免药物吸收过多。⑶如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后４小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。⑷使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。⑸有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项⑴孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。⑵有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。⑶胎膜早破者禁用前列腺素制剂。⑷主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。⑸已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。其他促宫颈成熟的方法主要是机械性扩张，种类很多，包括低位水囊、Fｏｌｅｙｓ管、昆布条、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才能使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈管软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。水囊引产术　　水囊引产术（inducingabortionbywaterbag)最常用于中期妊娠的引产，用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单，安全有效的引产方法之一。水囊引产适适应症和禁忌症一、适应症1、妊娠13～24周要求终止妊娠者；因某种疾患不宜继续妊娠者；晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。2、阴道清洁度1～2度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。⒊体温不超过37.5℃。二、禁忌证⒈各种全身疾病的急性期。⒉子宫有瘢痕。⒊生殖器官急性炎症。⒋妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产，对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。水囊引产的类型和制作⒈类型　大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引产外，还可促宫颈成熟，提高引产成功率，且并发症少。⒉水囊制作　用双层避孕套（排空两层间空气）、套于14～18号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。水囊引产的术前准备⒈阴道分泌物检查。⒉血尿常规和肝肾功能检查。⒊B超检查确定胎盘位置，作为安放水囊的位置参考。⒋阴道消毒1次/日，共3天。水囊引产手术步骤1、外阴部备皮，术前排空膀胱。⒉患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾。⒊用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。⒋宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。⒌将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产，水囊送入至5cm结扎线即可，表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150～250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量。注毕，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹窿内，取出阴道窥器。放入水囊时的注意事项1、切勿碰阴道壁。2、避免反复操作。3、放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。4、注水时遇有阻力，即停止操作。若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，改用其它方法引产。5、水囊放置24小时后或有临产兆后取出。6、术时严格执行无菌操作，必要时加用抗生素。7、术中、术后定期听胎心，观察产妇的体温，血压及宫缩。术后体温超过38℃，应取出水囊，加用抗生素。8、水囊放置2～4小时后即可发动宫缩，水囊脱出后，宫颈bishop评分可达9～10分，宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜，促使分娩。　　观察宫缩需注意：1、宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。2、水囊脱落至阴道，宫口已开大2～3cm，及时取出，行人工破膜必要时加用催产素促产。3、为增强效果，可采用冰盐水（+4℃）注入水囊内。4、宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。5、分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。催产素的禁忌症中央性前置胎盘、高张性子宫收缩乏力、明显头盆不称、胎儿宫内窘迫、胎位异常、软产道异常、先兆子宫破裂、子宫畸形、疤痕子宫、子宫过度扩张（双胎、羊水过多）、经产妇分娩次数过多、心血管疾病、严重宫内感染。催产素用药注意事项１、下列情况慎用：心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接、孕妇年龄已超过35岁者，用药时应注意胎儿异常及子宫破裂的可能。２、骶管阻滞时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。３、用药前及用药时需检查及监护：①子宫收缩的频率、持续时间及强度；②孕妇脉搏及血压；③胎儿心率；④静止期间子宫肌张力；⑤胎儿成熟度；⑥骨盆大小及胎先露下降情况；⑦出入液量的平衡(尤其是长时间使用者)。使用催产素的不良反应１、偶见恶心、呕吐、心率加快或心律失常。２、大剂量应用时可引起高血压或水滞留。催产素的用法1、剂量：5%GS500ml（或0.9%NS500ml）+催产素2.5U孕妇有宫缩1mu=12ml即4滴/分起滴注孕妇无宫缩3mu=36ml即12滴/分起滴注有效剂量9mu最大剂量不能超过20mu即60滴/分（240ml/h）2、有效宫缩：根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15-30分钟，每次增加1-2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/分（60滴/分），维持宫缩时宫腔内压力达50-60mmHg，宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒。如行CST（OCT）检查，可观察20分钟内宫缩时的胎心率变化，了解胎盘功能，推测胎儿宫内安危情况。CST/OCT的评估及处理如下：CST/OCT的评估及处理I类：满足一下条件1、胎心率基线110-160次/分；2、基线变异为中度变异（6-25次/分）；3、没有晚期减速及变异减速；4、存在或者缺乏早期减速、加速；提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。CST/OCT的评估及处理II类：除了第I类和第III类胎心监护的其他情况均划为第II类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。CST/OCT的评估及处理III类有两种情况1）胎心率基线无变异且存在下面之一复发性晚期减速、复发性变异减速、胎心过缓（胎心率基线<110次/分）2）正炫波提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。催产素的应用如为引产，应当滴至孕妇临产、宫口开大1cm+或以上时，立即停催产素或换平衡液并更换输液器维持。但催产素滴注每次不可多于二袋，如已达到滴注量，但未完成检查，应择日再滴。注意事项1、静脉滴注催产素时必须使用微量控制补液滴速；2、在滴注过程中，必须有专人负责观察和调节滴速，如果发生宫缩过强过频，胎心异常应立即减慢或停止滴注；3、主要观察催产素的过敏反应，过敏的临床表现为胸闷、气急、寒战及休克。如发生则及时停用，抗休克、抗过敏。4、经产妇或病情特殊的病人应入产房滴注催产素；