马融教授运用凉膈散治疗热痫的诊疗思想

马融教授运用凉膈散治疗热痫的诊疗思想 环球中医药2010年7月第3卷第4期GlobalTraditionalChineseMedicine,july2010,Vo1.3,No.4 马融教授运用凉膈散治疗热痫的诊疗思想 唐温张喜莲 【关键词】马融;凉膈散;热痫;诊疗思想 【中图分类号】R742.1【文献标识码】Adoi:10.3969/j.issn.1674—1749.2010.04.020 虽早在宋?王怀隐的《太平圣惠方》中就有关于”热痫” 的记载,但历代医家对热痫的论述较少且比较散乱,吾师马 融教授通过多年临床实践和理论积累,认为热痫为病性诊 断,是在癫痫发生发展过程中现以热为主证的一类癫痫 证型,病位在肝,胃和大肠,其病因有热性体质,感受热邪, 气郁化火,郁久化热,病机为热盛酿生痰热,引动肝风,治疗 大法为清热平肝,通腑泄浊,豁痰熄风,治疗原则为有热先 清热,热去再辨证,方剂可用凉膈散或风饮汤. 凉膈散出自宋?《太平惠民和剂局方》,原方由连翘,大 黄(酒浸),芒硝,甘草,黄芩(酒炒),薄荷,栀子,竹叶,白蜜 组成.主治上中二焦火热证,吾师创新性地将凉膈散运用 于热痫的治疗,谨察病机,重视分辨标本缓急,疗效满意. 其运用凉膈散治疗热痫的诊疗思想可概括如下: 1师古方.宗古意.灵活增减 导师宗《黄帝内经》”热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”大 旨,将凉膈散原方减竹叶,白蜜,加黄连,银花,生石膏,知 母,丹皮,水牛角粉,淡豆豉,柴胡,赤芍,荆芥穗,钩藤,僵蚕 组成基本方,实为凉膈散合自虎汤及犀角地黄汤加减.方 中连翘清热解毒,钩藤通心包于肝木,为熄风静火之品;黄 连人心,肝,胃,大肠经,长于清湿火郁结,共为君.配黄芩 以清胸膈郁热;赤芍清肝火,除血分郁热;丹皮,知母,善于 清透阴分伏热,除烦热;柴胡疏散肝胆郁热;生石膏,银花大 清肺胃实热;栀子通泻三焦,引火下行;水牛角人血分,清肝 胃之火;僵蚕熄风止痉,化痰散结;大黄,芒硝泻火通便,以 荡热于中,共为臣药.薄荷轻清疏散,淡豆豉辛散轻浮,以 解热于上,为佐.使以甘草,缓和硝,黄峻泻之力,调和诸药. 诸药相合,以清太阴肺之邪热,泻阳明胃之实热,更可 清金而制木,以此方治疗痫症之肠燥腑实有热,引致肝风妄 动或欲动,里实而有下证可征之证,甚为合拍,既不背经旨, 又贴切病情. 刘完素《黄帝素问宣明论方?热论》:”病有暴热者,病 作者单位:300193天津中医药大学[唐温(博士研究生)],天津中 医药大学第一附属医院儿科(张喜莲) 作者简介:唐温(1982一),女,2009级在读博士研究生.研究方 向:中医儿科学.E-mail:tw0523@126.com.en 293 ? 名医心鉴? 在心肺;有积热者,病在肾肝.”故导师在凉膈散原方主入 肺,胃,心经等药的基础上,加入钩藤,僵蚕等药,使其主人 肝经,肺经和胃经,主要从肝,从肺(大肠),从胃论治,以除 其热. 2察病机,审病势.巧施清泻 清法和下法,既可用于无形之邪热,亦可用于有形之腑 实热结,运用得当可收立竿见影之效. 清?叶天士《临证指南医案》有云:”热盛亦能使内之木 火风相继而起,所现之证,与受惊之类也相同,然实非因受 惊而起,其所治之法,大有区别.……若无惊而但感外邪 者,有宜于凉散,……有宜于苦寒清火,……自当按六淫之 邪而施治,与惊字毫无关涉.……治惊总以心,肝,胆为主, 若治时邪,须兼肺,胃,脾,肾,三焦,营卫,经络而论.” 故痫症之热,或以清法凉散之,或以泻法导出之,须当 洞察病机病势,切中其要. 吾师乘《黄帝内经》”其下者,引而竭之”,”其实者,散而 泻之”,”中满者,泻之于内”等旨义,以清泻实邪,疏通气机 为要,根据各脏腑不同的生理病理特点,针对具体脏腑施以 清泻.如导师在凉膈散中原方栀子清热泻肝的基础上,加 入苦寒的赤芍,主人肝经,善走血分,可清肝火,除血分郁 热;加主入心,肝,胃,大肠经的黄连,善清心经实火及胃火, 长于清中焦湿火郁结;配主人心,肝,肾经的丹皮,善于清透 阴分伏热,可清营分,血分实热,除烦热;合硝黄二药,取其 苦寒直降,咸苦走下,可通腑泻热,引火下行,且硝黄得芩豉 翘荷之轻扬,则上热抑之而下清,以行清肝泻火之义,而清 肝肺,胃等之脏腑热,使上升下行而膈自清矣,热清则风熄 痰静惊止,痫自不作也. 故清,泻二法运用得当,则胸膈之燎原之地,顷刻即为 虚灵之府,其功立现. 3药对症.体禀赋.服不拘时 吾师在方药的选择上十分重视理,法,方,药的一致性. 讲求方合法,药对症,如以凉膈散治疗热痫时,对黄连的运 用,黄连禀天地清寒之气以生,可生可降,阴中阳也.苦寒 降火,人心,肝,胆,脾,胃,大肠五经,可除中焦无形邪热壅 滞之痞结不舒,故导师治疗热痫时每方必用,有时用至9克. 294环球中医药2010年7月第3卷第4期GlobalTraditionalChineseMedicine,July2010,Vo1.3,No.4 用本方时,要细审患者之体质禀赋,不可妄用攻下,须 审清寒热虚实.如导师治一例35岁癫痫患者,有肝肺实热 之症,同时兼见肢冷脚凉之症,为寒热错杂之证,故导师在 运用凉膈散治疗时,加一味肉桂以补火助阳,如此则寒热并 用,疗效甚好. 因痫症患者体质不同,故如遇形体壮实,长年一派热象 者,不妨大胆长期运用本方.导师认为热痫之热来不拘时, 可见于癫痫未成之时,也可见于缓解期及发作期,故但见肺 胃实热,肝经蕴热之症,即可用之,不必拘泥于疗程,证变方 药随之变.中病即止,待其热清,风止,症消,调理体质兼清 余热之后,可根据癫痫病证转归再行辨证,进而选方用药. 如遇热邪复起,证型相符即换用凉膈散治疗,可反复用之. 4重兼证.强调护,改善体质 导师在治疗热痫时,不仅仅着眼于控制癫痫的发作,而 且重视对患者兼证的治疗,强调减轻患者痛苦,提高患者的 生活质量.如热痫患者,易生痤疮,既影响美观,又易于感 染,故遇此类患者,导师每加五味消毒饮治之,疗效甚佳. 长期的临床实践使导师体会到,饮食,调护等因素与热 痫患者的治疗效果密切相关,故每每嘱咐患者不可嗜食烟 酒,辛辣,肥甘厚味等物,以免酿湿生热;同时对小儿不可将 养过温,宜予三分饥与寒,以免脏腑蕴热. 同时,热性体质是引起热痫发作的内在因素,故在治疗 热痫时,强调日常调护,截断诱因与改善体质并举,以控制 热痫发作.同时在治疗过程中重视调理患者体质,运用凉 膈散加减改善其阳热及蕴毒体质. 5顾护脾胃.因人制宜,先证而治 因本方寒凉,故在运用凉膈散治疗热痫时,应重视顾护 脾胃.首先应因人制宜,根据患者年龄,体质等因素增减药 量,再则强调服法,本方应饭后服用,以防寒凉败胃,且诊治 时,导师殷殷嘱咐患者,大黄,芒硝单包,如腹泻,即减量或 停止煎服此药,并酌加陈皮,焦三仙等药,以顾护胃气. 热痫以热为本,热甚则炼液灼津成痰,热极可生风,故 导师在治疗热痫时,强调先证而治,应视患者症状,体征,酌 加清热化痰药或熄风止痉药,以防热甚化痰生风. 因癫痫反复发作,病程较长,故患者多伴情志抑郁,针 对情志症状突出的患者,导师酌加甘麦大枣汤,丹栀逍遥散 等方,或酌加枳壳,川楝子等行气解郁之品,以防郁而化火 生热. 导师马融教授将凉膈散用于热痫的治疗,效果颇佳,其 运用凉膈散辨治热痫的诊疗思想,值得我辈深入领会学习 并运用之. 6病案举隅 患者,男,25岁,2004年12月l8日初诊.曾于2004年 8月劳累后出现四肢抽搐,目睛上视,伴意识丧失,无口吐涎 沫,持续时间不详,发作后乏力,查计算机断层扫描(CT),核 磁共振(MRI)均无阳性发现,脑电图(EEG)异常.考虑为 “癫痫”,未予治疗,现患者晨起后时见身体抖动,时见头汗 出,心中烦热,心慌,纳可,寐多,便干结.舌红苔黄,脉滑. 中医诊为”痫症”,证属热痫.治以清热平肝,通腑泄 浊,豁痰熄风之法,予凉膈散7剂,处方:黄芩15g,连翘l2 g,大黄6g,甘草6g,芒硝服3g,生栀子10g-,黄连6g,竹叶 10g,薄荷6天麻15g,钩藤15g,石菖蒲15g,胆星12 g,僵蚕10g,玄参10g,生地25g,生石膏30g,知母10g,山 豆根6g,冰片6g.常法煎服. 2005年1月1日复诊:药后症状未作,自诉偶觉头部右 侧颞后部隐痛,伴头晕,无心慌,纳可,寐安,大便软,日行2 — 3次,舌红苔薄黄.前方减芒硝,加青果10g,白芷10g. 继服l4剂. 2005年1月15日三诊:药后症状未作,无明显不适之 主诉.舌红苔少,脉滑.守上方加减治疗2年余,期间于 2007年2月27日查24小时EEG示:大致正常脑电图. 2008年1月1313四诊:患者于2007年12月29日凌晨 因2周来睡眠差而大发作1次,表现同首次,持续约30秒, 就诊时精神尚可,纳尚可,大便干燥,排出困难,2日1行. 舌红苔白,脉滑.予凉膈散14剂. 2008年1月27日五诊:药后症状未作,无明显不适之 主诉.舌红苔薄黄,脉滑.守方加减治疗.患者坚持服用 中药至今,癫痫未再发作,病情控制良好. 按语根据该患者临床表现及舌,苔,脉象,导师认为, 此患者为肝火炽盛,引动肝风上扰故见抽搐,头晕头痛;上 中二焦蕴热,故见腑实之证,治应清热平肝,通腑泄浊,豁痰 熄风.方用凉膈散,以连翘,黄连,钩藤为君,清热解毒,平 肝熄风;配黄芩以清胸膈郁热;生石膏清肺胃实热;生地,知 母,清透阴分伏热,除烦热;僵蚕熄风止痉,化痰散结;冰片 清热开窍;石菖蒲芳香开窍,豁痰宁神;天麻熄风止痉,兼祛 痰;栀子通泻三焦,引火下行;大黄,芒硝泻火通便,以荡热 于中,共为臣药.薄荷,竹叶轻清疏散,以解热于上,为佐. 使以甘草,缓和硝,黄峻泻之力,调和诸药.诸药相合,清肝 木之邪热,泻阳明胃之实热. 该患者肝胃蕴热贯穿始终,整个病程中始终表现为热 痫这一证型.反映了导师认为热痫可贯穿癫痫整个诊疗过 程这一理论,体现了导师治疗本证时细审患者体质禀赋而 施药的学术思想.同时反映了导师治疗热痫时清热为先, 兼以熄风化痰之法的诊疗思想. (收稿日期:2010-06.19) (本文编辑:刘群)