瑞安市职工生育保险待遇申报表

瑞安市职工生育保险待遇申 瑞安市职工生育保险待遇申报表 单位编号 单位名称 人员编号 身份证号码 职工姓名 家庭地址 生殖健康 流产或生育 胎 数 产假天数 服务证证号 手术时间 入住医院 住院日期 年 月 日— 年 月 日 单 位 单位帐号 开户银行 填报人 填报时间 联系电话 在下列申请待遇符合项括号里填写“是”～如填写“否”或空白的视为放弃该项待遇～不得再次申报豆丁文档最好 英语 数学 标志 销售 生育类型 生育手术类型 , , 妊娠7个月,含7个月,以上生产或不满7个月早产 , , 放置或取出宫内节育器 , , 妊娠7个月以上引产,含死胎、畸形, , , 皮下埋植术 , , 妊娠3个月,含3个月,以上、7个月以下流,引,产 , , 绝育手术 , , 妊娠3个月以下自然,人工,流产 , , 复通手术 , , 难产实施剖宫产手术 注意事项: , , 多胞胎 1(用人单位及其职工在申请领取职工生育保险 , , 难产实施助产手术 待遇时～必须是缴费参保状态。 , , 计划生育手术 2(流产、引产者需是符合法定条件生育的～医 , , 其他,请具体说明,_________________________ 疗诊断证明上应写明孕期。 应在产后或术后3个月内提供下列相关材料向经办机构申请,附原件及复印件, ?劳动或聘用合同 ?生育前六个月工资原始底册 ?身份证 ?结婚证 ?生殖健康服务证或再生育证 ?出生医学证明 ?医疗诊断证明单 ?出院 ?医疗费用原始收据 ?计划生育服务机构出具的计划生育手术证明 ?流动人口婚育证明 ?异地生育申请表 ?其他____________________ 注:相关材料统一复印于,,规格纸上～劳动合同,或聘用合同,以及工资册的复印件上需加盖公章 该同志是我单位职工～我单位已按规定为其参加生育保险并履行缴费义务满6个月～因 单 其符合法定条件生育或实施计划生育手术～特此申请生育保险待遇。 位 以上填写及提供材料真实～如与事实不符～愿承担相关法律责任。 意 见 单位,章, 年 月 日 备注 豆丁文档最好 英语 数学 标志 销售