狂犬疫苗接种知情同意书

狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 接种知情同意书 编号：                  狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。                                                                                 分级  接触方式              暴露      医师            患者/监护人员签名                             程度      （在相应栏目划勾）                                                                                 Ⅰ级  符合以下情况之一者：    无      确认接触方式可靠       1、接触或喂养动物              则不需处置            同意（  ）不同意（  ）     2完好的皮肤被舔                                                          Ⅱ级  符合以下情况之一者：    轻度    1、处理伤口       1、裸露的皮肤被轻咬            2、接种狂犬病疫苗    同意（  ）不同意（  ）     2、无出血的轻微抓伤或擦伤                                                Ⅲ级  符合以下情况之一者：            1、处理伤口       1、单处或多处贯穿性            2、注射狂犬病被动免疫 同意（  ）不同意（  ）         皮肤咬伤或抓伤      严重    制剂（抗狂犬病血清/       2、破损皮肤被舔                  狂犬病人免疫球蛋白） 同意（  ）不同意（  ）     3、开放性伤口或粘膜被污染      3、接种狂犬病疫苗                        狂犬病疫苗不良反应：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等异常反应。 注 意 事 项：狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。   注射疫苗期间切记饮酒、浓茶、烟、咖啡、可乐、巧克力、酸辣等刺激性食物及剧烈运动。     预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。     以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字：                      联系电话：              医师签字：                                      日期：                  针次 第1针（0天） 第2针（3天） 第3针（7天） 第4针（14天） 第5针（28天） 程序接种日期 实际接种日期 备注