误诊误治致月骨陈旧性脱位41例分析

误诊误治致月骨陈旧性脱位41例分析 望o4堡垒旦17卷第9甥ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,June2004,Vo1.17,No.6 性关节炎症状迅速缓解,提示不能单凭血尿酸的结果 来判断有无痛风,应全面分析,综合判断,必要时予秋 水仙碱作诊断性治疗. 2.1.3并发症掩盖原发病.文献报道90%, 100%痛风患者尸检证实有肾损害,10%,40% 病人在第1次痛风发作前有过1次或数次肾绞痛史, 亦可有.肾功能损害;10%,25%的痛风患者可发生尿 酸盐性肾结石,部分患者甚至以尿酸性.肾结石为首发 症状而就诊….本组3例(12.5%)以腰痛,水肿,血 尿就诊,诊断为.肾结石.临床上往往就现有症状进行 诊断而忽略其发病原因. 2.2预防措施目前临床尚无根治痛风的方法,主要 以预防为主,已患痛风者通过减轻体重,降低血脂,少 食含高嘌呤饮食,戒烟酒,多喝水等措施,可减少发作 的次数,并可减少关节受累变形,.肾脏损害等.对肥 胖,高血压病,糖尿病,高胰岛素血症的患者,特别是有 关节疼痛,尿结石,.肾损害的患者,应常规查血尿酸,其 结果如正常需要多次检查以确诊是否患有痛风,必要 时予秋水仙碱治疗. 参考文献: [1]唐炜立,超楚生.痛风[A].见:廖二元,超楚生,主编.内 1728. 分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2001.1727— [2]刘国良.痛风[A].见:叶任高,主编.内科学[M].第5 版.北京:人民卫生出版社,2000.879—800. [3]孟昭亨.痛风[A].见:方圻,主编.现代内科学[M].下 卷.北京:人民卫生出版社,1996.2868—2877. [4]杨秀英,许曼百.高尿酸血症与痛风[A].见:胡仁明,主 编.内分泌代谢和临床新技术[M].北京:人民军医出版 社,2003.584—585. (收稿时间:2004-02-04修回时间:2004-04-02) 误诊误治致月骨陈旧性脱位41例分析 利云峰’,郭星,陈晶(1.广州市越秀区正骨医院,广州,510045;2.广州中医药大学,广州,510407) 关键词:月骨;脱位;失误;软组织损伤;尺骨骨折;桡骨骨折 中图分类号:R681.7文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2004)06-0425-02 月骨脱位是临床漏误诊率较高的腕骨损伤,诊治 有一定困难,如何早期诊断和治疗一直是骨科领域及 手外科的重要课题之一.本文对我院1985年,2003 年收治的41例因误诊误治导致的陈旧性月骨脱位作 一 回顾分析,对其治疗方法,误诊误治原因及减少误诊 误治的有效途径进行探讨. 1临床资料 1.1一般资料本组41例中,男29例,女12例;年 龄12,76岁,平均37岁. 1.2受伤情况致伤原因:车祸伤24例,跌伤12例 (其中溜冰跌伤7例),高处跌落伤5例.均为闭合性 损伤,全部为陈旧性月骨掌侧脱位,其中右手28例,左 手13例,均不同程度出现正中神经受压症状;受伤时 间为2周,1年. 1.3误诊误治情况本组误诊37例,其中误诊为软 组织挫伤18例,三角骨骨折5例,舟骨骨折l1例,桡 骨茎突骨折2例,尺骨茎突骨折1例;误治4例,均为 初诊明确诊断后行手法复位,后未能及时随诊摄x线 腕骨片,2周后摄x线片发现月骨再次脱位. 1.4治疗方法 1.4.1闭合复位外固定:患者取坐位或平卧位,前臂 旋前,肘关节屈曲90.,两助手分别握持患侧肘关节及 手掌做持续对抗牵引,术者双手拇指抵压于患腕掌侧, 其余四指环抱于腕背侧,握持手掌部的助手在持续牵 引下先背伸再掌屈腕关节,与此同时,术者拇指对月骨 作背向挤压,其余四指在腕背侧向掌侧推挤,使月骨复 位.复位成功后用石膏托将患腕固定于掌屈45..改 中立位固定,3周后改功能位固定,4周后去除外固定, 行功能锻炼. 1.4.2手术切开复位:闭合复位失败后改用手术切开 复位.手术采用臂丛麻醉,取腕掌侧”s”形切口,先游 离保护好正中神经,再显露腕关节掌侧,尽量不剥离月 骨周围软组织,清除桡骨与头状骨间疤痕及软组织,然 后将月骨复位,用1.0,1.5mm克氏针固定,术后石 膏托固定患腕微掌屈位,2周后改为功能位石膏固定, 固定约4周左右拔针,开始功能锻炼. 1.4.3月骨摘除:手术麻醉及入路与手术切开复位相 同,完整摘除坏死月骨. 2结果 本组41例中,有5例受伤2周后手法复位成功, 随访半年,1例月骨坏死,余4例正中神经及腕关节功 能基本恢复.6例到我院就诊时已出现月骨坏死,其 中3例即行月骨摘除.30例手术切开复位,随访半 年,l4例功能恢复满意;16例出现正中神经及腕关节 不同程度功能障碍;9例术后月骨坏死,再次行月骨摘 除手术,但均遗留有功能障碍.本组前后共16例出现 月骨坏死.为解决疼痛有13例行月骨摘除术,术后正 . 42. 堡Q兰生鱼旦箜!堂箜鱼塑!dign0Mistherapy,June2004,Vo1.17,No.6 中神经及腕关节有不同程度功能障碍;余3例因经济 原因未行手术,后失访.本组预后详细情况见表1. 表1月骨陈旧性脱位41例预后情况 注:含未手术摘除的3例 3讨论 月骨脱位是临床易误诊的骨科疾病,一旦延误治 疗,致月骨陈旧性损伤,治疗往往需手术复位,且术后 月骨坏死,正中神经损伤及腕关节功能障碍等并发症 发生率高,现就其误诊误治原因及防范对策分析如下 3.1误诊原因分析 3.1.1客观原因:手腕部体积较小,结构复杂,形态不 规则并相互成关节,在不同x线位置上8块腕骨均有 互相重叠,而且x线片不同的投照角度及清晰度均会 干扰x线片的观察并对诊断产生一定的干扰,读片难 度较大,给诊断带来一定的困难,易造成误诊. 3.1.2主观原因:?部分临床医生,特别是基层及非 专科医生不熟悉腕关节的解剖,对正常腕关节,腕骨骨 折和脱位的x线片影像改变缺乏了解,读片水平低, 是造成月骨脱位漏误诊的主要原因;?诊治医生经 验不足或责任心不强.月骨脱位一般只有腕关节肿 胀,压痛等有限的阳性体征,很多不出现明显的畸形, 异常活动及骨擦音等典型体征,诊治医生未摄x线片 即草率误诊为软组织挫伤.部分放射医师因担心摄片 加重病人痛苦及骨折移位损伤,仅轻微移动患肢,将腕 部侧位片拍成斜位片,而影响诊断.因腕部侧位片对 诊断及分型意义更大.?月骨脱位往往合并舟骨, 三角骨,尺骨茎突或桡骨茎突,掌指骨骨折,转移了医 生的注意力,医生只注意到骨折而忽略了月骨脱位. 单纯月骨脱位后,病人认为是扭伤,休息一段时间就会 好,往往延迟诊治,甚至拒绝摄x线片,亦是造成误诊 的另一原因.另有部分病人初诊处理后,未能按医嘱 及时复诊,医生无法及时发现和处理再脱位. 3.2防范误诊的对策?临床医生特别是骨科,手外 科医生要熟悉腕关节解剖及正常x线表现.正位腕 关节x线片如月骨呈四方形,远端稍凸呈三角形,说 明可能有脱位存在;正常腕骨间关节间隙宽1,2mlll, 关节间隙增宽或消失,提示可能存在骨折脱位J,此 时应结合侧位x线片进一步诊断;?腕关节检查应常 规摄标准正侧位x线片,尤其侧位片对诊断月骨脱位 尤为重要,必要时可行CT检查;?加强医患沟通,嘱 病人按时复诊,以早期发现再脱位并及时处理. 参考文献: [1]高庆国,张君,王国君.等.腕骨骨折与脱位的早期诊断失 误[J].实用手外科杂志,1999,13(4):245—246. [2]米琨,钟远呜,黄石方.16例月骨脱位的诊断与治疗[J]. 广西中医药,2001,24(4):29—30. [3]陈之青.腕月骨脱位及月骨周围脱位的漏诊分析[J].中 国骨伤,2001,14(6):371. [4]杨爱敏.腕月骨脱位及月骨周围脱位的X线分析:附18 例[J].中华放射学杂志,1990,24(5):282—285. (收稿时间:2004-(2.-29) 一 病例报告一 延迟性脾破裂误诊为急性阑尾炎 蒋风萍 武汉大学医院,湖北,武汉,430079 中图分类号:R657.62文献标识码:B 文章编号:1002.3429(2004)06-0426-01 【病例】女,40岁.活动后突感腹痛并进行性加重,到我 院就诊.查体:体温37.4,脉搏102/min.呼吸20/min.血压 95/60mmHg.面色苍白,腹肌轻度紧张,全腹压痛及反跳痛, 尤以右下腹痛明显,腹部叩诊呈浊音,肠呜音减弱.查血白细 胞11.4×10’/L,中性粒细胞0.98,淋巴细胞0.20.诊断为急 性阑尾炎,行阑尾切除术.术中见下腹部及盆腔内有300ml积 血.探查阑尾未见异常,见上腹部有大量凝血块,遂向左上腹延 长切口,探查见脾脏下极有一15cm×13cm的被膜下血肿,并 ? 426? 可见一3em的裂口,伴活动性出血,遂行脾切除术.术后恢复 良好.追问病史患者否认有外伤史. 脾脏位于左季肋深部,为肋骨掩盖,除了表面的被膜稍为 坚韧外,实质极其脆弱,稍受外力即易破裂.因此,脾是腹部最 容易受损伤的脏器….脾破裂可分为中央型破裂,被膜下破 裂,真性破裂.前2种破裂因被膜完整,出血量少,故临床上并 无明显内出血征象而不易被发现,但有些被膜下血肿在某些微 弱外力的作用下,可转为真性破裂(本例即如此),易误诊,应引 起临床注意. 参考文献: [1]吴在德.脾脏疾病[A]见:吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学 [M].中册.第6版.北京:人民卫生出版社,2003.1322—1330. (收稿时间:20o4-03-01)