909-口腔黏膜检查表及切片结果

909-口腔黏膜检查表及切片结果 預約回診日, ?上午 _____?下午 _____號 口腔黏膜檢查表及切片結果 注意事項,本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用,如不同意接受追蹤,請以書面通知國民健康局,臺北縣新莊市 長青街2號,,註明姓名、檢查時間及檢查單位,如未通知視為同意。 支付方式,?,預防保健,併勞工健檢辦理,,?,預防保健,?,其他公務預算補助,,?其他。 第篩檢地點,?,社區或職場設站篩檢,?,醫療院所。 一檢查醫師科別,?,牙科,?,耳鼻喉科,?,經本署認可之其他科醫師。 聯 ,基本資料 存姓名, 性別,?男 ?女 出生日期, 年 月 日 檢身分證字號 聯絡電話,, , 查, ?????????? 醫護照號碼(外籍人士) 手機, 療現居住地址,,鄉鎮市區代碼,????, 機 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 構 市 區鎮 里 街 弄 樓 健康行為 1. 嚼檳榔,?,無,?,已戒,?,嚼10年以下,每天少於20顆,?,嚼10年以下,每天20顆以上, ?,嚼超過10年,每天少於20顆,?,嚼超過10年,每天20顆及以上。 2. 吸菸,?,無,?,已戒,?,吸10年以下,每天少於20支,?,吸10年以下,每天20支及以上, ?,吸超過10年,每天少於20支,?,吸超過10年,每天20支及以上。 口腔黏膜檢查情形,檢查醫療院所填寫, 1. 檢查醫療院所名稱及代碼, ,門診日期, 年 月 日。 2. 檢查結果, 切片日期, 年 月 日 ?,未發現異常, 需轉介,轉介原因,單選,若同時出現兩種(含)以上原因,請勾選編碼較小者。, ?,疑似口腔癌 ?,口腔內外不明原因之持續性腫塊 ?,紅斑 ?,紅白斑 ?,疣狀增生 ?,張口不易或舌頭活動困難,口腔黏膜下纖維化症, ?,白斑 ?,約兩星期仍不癒之口腔潰瘍/糜爛 ?,扁平苔癬 ?其他, ?,口腔黏膜不正常,但診斷未明 陽性個案轉診單視同全民健康保險轉診單 1. 前項檢查陽性個案轉至 醫院接受確診。 2. 轉診醫師, ,聯絡電話, 個案確診結果,由檢查醫療院所詢問個案後填寫, 1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診, ?,沒有,?,有。 2. 沒有接受確診理由為,?,無法聯繫,?,出國,?,搬家,?,死亡,?,拒做,?,其他 。 3. 確診醫院名稱及代碼, ,確診日期, 年 月 日。 4. 病理切片,?,無,?,有。 5. 診斷結果,?正常, 經臨床診斷為非口腔癌之其他口腔病變,未能做切片檢查者,, ?白斑,?紅斑,?紅白斑,?疣狀增生,?口腔黏膜下纖維化症, ?扁平苔癬,?其他 。 經病理診斷為,?口腔癌,?上皮變異,?輕度 ?中度 ?重度,,?其他, 。 6. 治療,?,無,個案僅需定期追蹤,目前無需治療,已給予衛教介入, ?,有做手術、放療或化療,治療醫院名稱及代碼 。 口腔癌前病變個案切片結果 ,以下由癌症醫療品質提升計畫醫院填寫, 1. 醫院名稱及代碼,_______________________________ 檢查日期,民國 年 月 日 2. 切片結果,?,上皮增生(epithelial hyperplasia),?,上皮過度角化(hyperkeratosis), ?,輕度上皮變異(mild dysplasia),?,中度上皮變異(moderate dysplasia), ?,重度上皮變異(severe dysplasia),?,原位癌(carcinoma in situ), ?,鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma),,其他 ,99年2月修訂,