甘肃省母婴保健技术服务摸底调查医疗保健机构及工作人...

甘肃省母婴保健技术服务摸底调查医疗保健机构及工作人... 表1 甘肃省母婴保健技术服务摸底调查医疗保健机构及工作人员调查表 医疗机构名称 机构类别 法人/负责人姓名 联系电话 《母婴保健技术服务执业许可证》编号 登记许可母婴保健技术服务项目： 发证机关 有效期起止时间 姓名 性别 年龄 职称/职务 科室 许可项目 考核合格证编号 发证机关 填表人 审核人签字 填表时间 年 月 日 注：许可项目一栏，填写具体从事的项目如：助产技术、结扎手术等。 表2 甘肃省母婴保健技术服务人员摸底调查县（区）卫生行政部门汇总表 从事助产技术 从事结扎、终止妊从事产前诊断、遗传病诊断人员数 从事新生儿疾病筛查人员数 母婴保 人员数? 娠人员数? ? ? 序医疗机健人员 号 构名称 总 数 持证 持证 临 床 持证 超声 实验室 听力 持证实验室 ? 人 数 人 数 人 数 人 数 医 师 人数 诊断 人员 筛查 人 数 检测人员 1 2 3 4 5 合 计 调查人签名 审核人签字 调查时间 年 月 日 注：1.表内的“持证”表示持有各级卫生行政部门颁发的“母婴保健技术服务考核合格证”。 2.表内各项人员是直接参与母婴保健技术服务工作的人员，助产技术包括助产士及年接生在30例以上的护士。 3.表内逻辑关系: ? = ? + ? + ? + ? 表3 甘肃省母婴保健技术服务机构摸底调查县（区）卫生行政部门汇总表 《母婴保健执业许可证》许可情况 序号 医疗机构名称 医疗机构类别 许可项目 许可机构 许可时间 有效期起止时间 1 2 3 4 5 6 7 调查人签名 审核人签字 调查时间 年 月 日 注：医疗机构类别项内填写“综合医院”、“中医医院”“民营医院”“妇幼保健院”“康复医院”“卫生院”“计划生育机构”“厂矿企 业职工医院”等。 表4 甘肃省母婴保健技术服务人员摸底调查市（州）卫生行政部门汇总表 母婴从事助产技术 从事结扎、终止妊从事产前诊断、遗传病诊断人员数从事新生儿疾病筛查人员数? 保健人员数? 娠人员数? ? 序县（区）人员 号 名称 持证 持证 临 床 持证 超声 实验室 听 力 持证实验室 总 数 人 数 人 数 人 数 人 数 医 师 人数 诊断 检测 筛 查 人数 检测 ? 1 2 3 4 5 合 计 调查人签名 审核人签字 调查时间 年 月 日 注：1.表内的“持证”表示持有各级卫生行政部门颁发的“母婴保健技术服务考核合格证”。表内各项人员是直接参与母婴保健技术服 务的人员，助产技术包括助产士和年接生在30例以上的护师。 2.表内逻辑关系： ? = ? + ? + ? + ? 表5 甘肃省母婴保健技术服务机构摸底调查市（州）卫生行政部门汇总表 综合 中医 妇幼 康复 计划生育民营 厂矿 卫生院 其它 序医院 医院 保健院 医院 机构 医院 医院 号 县（区）名称 家持家持家持家持家持家持家持家持家持 数 证 数 证 数 证 数 证 数 证 数 证 数 证 数 证 数 证 1 2 5 合计 调查人签名 审核人签字 调查时间 年 月 日 注：在各类医疗机构的“家数”内填写开展母婴保健技术服务的机构数，持证一栏内填写获《母婴保健技术服务执业许可证》的 机构数。