【doc】锁骨下静脉长期双腔留置导管在血液透析中的应用

【doc】锁骨下静脉长期双腔留置导管在血液透析中的应用 锁骨下静脉长期双腔留置导管在血液透析 中的应用 板作三组横褥式缝合,打活结,观察睑裂高度及形状,单眼患 者一般与健眼达到同一高度,双眼及全麻患者则达到术前设 定的高度.收紧相应缝线打外科结.注意勿出现上睑外翻及 兔眼现象,应使上睑缘弧线流畅自然.?按重睑术缝合切口 皮肤. 1.3.5术后处理术毕于结膜囊内涂抗生素眼药膏,加压包 扎额部,避免术后出血,血肿形成,48h后去除敷料,患眼滴抗 生素眼药水及睡前涂眼药膏1周.术后7d拆线. 2结果 2.1近期效果术后1周内,患者平视时瞳孔能完全外露. 所有病人闭眼时睑裂均有2,31TIITI的间隙. 2.2近期治疗白天滴含有抗生素的人工泪液,晚上涂抗生 素眼药膏. 2.3远期结果本组16例(26眼)术后随访3个月至1年, 平均7个月.所有病例平视时瞳孔能完全外露,睑裂宽度,高 度,上睑皮肤皱褶和睫毛倾斜角度基本对称,睑缘弧度平顺自 然,无内外翻.术前眉眼距离过宽,额纹过深,抬头视物等现 象均消失.其中3例(5眼)病人在熟睡时睑裂有1,2II’UTI的 缝隙,但无暴露性角膜炎发生. 3讨论 由于上睑下垂的原因及具体情况各异,所以到目前为止 没有完全适合矫正所有上睑下垂的一种手术方式J,额肌功 能正常的先天性上睑下垂手术方式应选择利用额肌的力量. 额肌提吊治疗上睑下垂的原理是借用额肌的力量,提拉上睑 达到矫治的目的.其方法有两种:一是通过各种材料和组织 (宽筋膜,皮肤,肌肉,同种异体巩膜,丝线等),间接将额肌与 上睑联结起来;二是直接利用制作的额肌瓣,使之与睑板固定 缝合L3J.两者相比较,间接的方法取材困难,上睑较僵硬,术 后患者有不同程度抬眉现象,远期疗效差,易复发.额肌瓣是 GuangxiMedicalJournal,Feb2005,Vo!.27,No.2 一 个受神经支配,有活力的组织瓣,它利用额肌的自然收缩直 接提吊上睑J.而且额肌在睑板上的附着与睑板的弧度相一 致,术后形态自然,效果持久稳定.经过改良的额肌瓣悬吊术 更具有如下优点:?动态悬吊,患者可随额肌与眼轮匝肌的运 动而睁闭眼,可避免静态悬吊(如:阔筋膜悬吊术)不能闭眼所 带来的并发症;?额肌瓣下窄上宽,增加瓣蒂部的宽度,保 证肌瓣有充足的血液供应;使肌瓣具有较强的肌张力和主动 收缩力,增加悬吊效果’?额肌瓣外侧切开较内侧短,避免来 自外侧的血管,神经的损伤.并且充分松解一切妨碍额肌瓣 下移的粘连部分,保持额肌收缩功能,使术后提睑作用可靠且 持久;?不作眉下缘切口,手术操作简便,组织损伤小,术后恢 复快,可避免眉下缘切口癍痕的产生;?术后患者额部皱纹自 然消失,使额部显得宽阔,平坦;?患者术后有重睑形成的美 容效果. 我们采用改良额肌瓣悬吊术矫治先天性上睑下垂,手术 效果可靠,术中损伤小,术后并发症少,额肌弹性好,闭眼功能 好,恢复快,眼外形美观,远期疗效稳定,取得满意效果. 在额肌功能良好的情况下,改良的额肌瓣悬吊术是治疗 先天性上睑下垂的高效,可靠,安全的方法. 参考文献 1鄢秀菊,丁光跃.额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂临床分析[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志,20o2,10(2):73-74. 2李绍珍主编.眼科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1997.170. 3林茂昌主编.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书出版西安 公司,1997.258. 4刘南琳.重度先天性上睑下垂手术治疗及远期疗效观察[J].临床 眼科杂志,2ooo,8(6):449--450. 5肖建华,艾玉峰.经皮下额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂[J].实 用美容整形外科杂志,1999,10(2):98--99. (收稿日期:200407—27修回日期:2004—11-05) 锁骨下静脉长期双腔留置导管在血液透析中的应用 广西医科大学第五附属医院,柳州市人民医院(柳州545001)温黎青 稳定可靠的血管通路是尿毒症患者进行长期血透的基本 保证.临时性中心静脉插管主要用于各种原因导致的急性肾 功能衰竭,慢性肾功能衰竭尚未建立永久性血管通路,腹膜透 析,急性中毒等因病情需要临时实施血液透析的患者.临时 性中心静脉插管简便,易于掌握,但保留时间短,并发症较多. 对于需要行维持性血液透析又难以建立内瘘的患者就不得不 尝试永久性血管通路,因此,带有涤纶套双腔留置导管的运 用,给需长期留置导管的病人带来了福音…1.我科2年多来 使用长期留置双腔导管行锁骨下静脉插管14例,做血透859 例次,效果满意,如下. 1对象和方法 1.1对象我科从2002元月至2004年3月,共行长期性双 腔导管留置术14例,其中男6例,女8例,年龄18--80(平均 52)岁;原发病为糖尿病肾病4例,高血压肾病4例,慢性肾炎 4例,梗阻性肾病2例.留置临时双腔导管18例,男10例,女 8例,年龄17--80(平均41)岁,病因为慢性肾炎8例,糖尿病 肾病3例,高血压肾病3例,梗阻性肾病2例,急性肾衰2例. 1.2双腔导管留置方法选用美国Quinton公司生产带涤纶 套双腔导管型号为13.5Fr×36(或40cm)术前行皮下遂道及 导管的体表标记,导管尖部体表定位于第2,3肋水平(具体 广西医学2005年2月第27卷第2期 参考患者胸片所示心脏位置而定),消毒铺巾,局麻下病人仰 卧位肩下垫高,采用撕脱型扩张器,经右或左锁骨下静脉应用 Sddinger技术行导管置入法,所行皮下隧道10,15an,涤沦 套距导管皮肤出口处约2,3cnl,导管出口处用碘伏纱布覆 盖,导管内常规肝素盐水封管.临时性双腔导管(美国Quha— ton19.5an产品和瑞典GarncathGDCl120J公司产品)均采 用Seldinger技术经颈内静脉2例,锁骨下静脉置管16例. 1.3使用与护理透析前按常规消毒双腔导管的动静脉接 头,去除肝素帽,先抽去保留管内的肝素和部分残余血液,有 时可能抽出少许血凝块,注入首剂肝素或直接接上透析管路, 进行常规透析,在透析期间肝索帽浸泡在消毒液中,透析结束 时.动静脉管腔分别用生理盐水10ml冲洗净血液,然后用肝 素20--30nag生理盐水1.5ml灌注封管,肝素帽封口,并用无 菌纱布包裹.每次透析注意导管出口和接头的消毒,更换伤 口处敷料.每周如少于两次的透析患者透析期间要用肝素再 次封管一次避免堵管. 247 置常见的并发症:血流不畅4例31次,其中因血栓栓塞引起 的2例12次,感染2例2次,为置管后半年,1年时发生.临 时双腔导管主要并发症为血流不畅27次,发生率为4-8%. 透析例次,其中因血栓栓塞引起的8次,感染5例7次,两组导 管感染有显着性差异,见表1. 表1长期与临时性留置双腔导管并发症比较例(%) *P<O.O5 2.5发生并发症的处理动脉端血流不畅或血栓形成采用 溶栓疗法:用10万U尿激酶加生理盐水6--8rn1分别注入双 腔导管内,保留15--20min,回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝 块,可重复进行至导管通畅.发热者采用血培养,并静脉应用 抗生素7,14d;术后局部血肿采用压迫止血处理. 2结果3讨论 2.1长期双腔导管手术及转归情况经右锁骨下静脉插管 14例,成功12例,1例在撕脱导管扩张器时突然休克,立刻拔 出导管,一例因胸廓畸形穿刺失败改腹膜透析,长期双腔导管 留置时间平均7.5个月,最短1个月(在继续使用),最长者25 个月,其中2例透析半年后脑出血死亡,2例肺部感染死亡(死 亡前导管仍维持良好的功能),1例转入其它医院治疗,1年后 因导管感染拔出导管,抗感染治疗2周,4周后在原部位再次 置入长期留置导管已使用10个月(在继续使用),1例出现导 管不全栓塞,表现为动脉血吸出不畅,经用尿激酶溶栓治疗后 导管恢复正常,后因反复出现栓塞转腹膜透析,1例感染抗生 素治疗两周好转,其余未发现感染. 2.2临时双腔导管手术及转归情况18例患者经颈内静脉 留置导管2例,其余经锁骨下静脉插管均成功,临时性双腔导 管留置时间平均为3.2个月,短者透析1次,长者为9个月(仍 在继续使用)其中2例肾移植成功拔出导管,4例患者不慎拔 出导管,5例感染后拔出,2例因血流不畅,更换长期导管.3 例内瘘成熟拔出导管.2例死亡. 2.3透析充分性评价双腔导管作为透析管通路,存在血液 重复循环问题,因此透析充分性评价是非常重要的,本组以尿 素清除指数KT/V…ln(R0.008t—UF/w)(式中R=透后 BUN/透前BUN,t为透析时间,hl为自然对数,UF为超滤率, w为病人体重)为透析效果的客观评价指标,以患者的症状改 善为间接指标,同时观察患者的血常规变化.经查12例患者 的透析后尿素下降率为50%--70%,平均为67%,9例患者的 KT/,,达到1.2,其余2例为0.9,1.05.18例临时导管透析 患者透后尿素下降率为45%--72%,平均为64%. 2.4双腔导管使用中并发症的比较带涤沦套双腔静脉留 临时性留置导管是目前血透常用的临时血管通路,对于 技术熟练的专科医生,此类手术方便易行,手术时间短,出血 少,但所用的导管质地较硬,导管皮肤出口距离血管入口近, 细菌相对容易进入体内,感染发生率高,而且导管动脉端多为 侧孔开口,在使用过程中容易产生血流不畅,血栓发生率 高【2.3】.长期留置导管一般长36--40cnl,质地柔软,动静脉 开口均在顶端,动静脉两个开口相距2an以上,且动脉还有 两个侧孔开口,有利于保证充足的血流量,长期导管有一个涤 纶套埋于皮下,有利于防止细菌的感染,导管不易脱出,美观, 活动方便,患者乐意接受【引.本组资料表明,长期导管组比临 时导管组保留时间长,感染和血流不畅率比临时导管少.但 长期留置导管在插管时出血较临时导管多.本组病人均在插 管当日行血透治疗,皮下隧道渗血4例,因此建议术后一两天 再行血透.我们的体会:长期留置双腔导管对于不能行自体 血管造瘘者是最佳替代方法之一,价格比人造血管便宜,透析 效果好,对害怕穿刺疼痛的病人以及高龄和心功能不全尤其 不能耐受内瘘手术又不能采用腹透者也是理想的选择. 参考文献 1王梅,杨云方,左力,等.持续性颈内静脉插管在维持血液透 析患者中的应用[J].中华内科杂志,1999,38(6):403. 2李保春,苏红.崔若兰,等.应用带涤纶环双腔导管经锁骨下建 立长期血透通路[J].中华肾脏病杂志,1999,15(6):350. 3叶朝阳,袁志忠,嵇爱琴,等,永久性与临时性双腔导管在血透患者 的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):516,5l8. 4马祖福,傅晓,刘慎微,等.长期留置双腔导管在血液透析中的 应用[J].内科急危重症杂志,2002,8(3):164,165. (收稿日期:2004.06—17修回日期:2004—12—23)