治疗冠状动脉狭窄 什么状况下 需装心脏血管 支架

治疗冠状动脉狭窄 什么状况下 需装心脏血管 支架 治疗冠状动脉狭窄 什么状况下 需装心 脏血管 支架 治疗冠状动脉狭窄/什么状况下需装心脏血管支架? 血管支架的运用提供患者开刀外的另一个选择，与开刀相比，破坏性与风险都较低，但只是治标的方式，并不是治本之道。 63岁的陈先生日前因急性心肌梗塞被家人送往急诊，经会心脏内科医师，紧急采取心脏血管支架置放手术后，捡回一命。血管支架提供冠状动脉狭窄的患者一个非开刀的治疗方式，但可不是所有患者全都适用，患者必须先跟医师就各自的病情进行讨论，在开刀、支架与药物之间，选择最适合的治疗方式。 前总统李登辉因心脏血管阻塞，陆续置放多支血管支架，也让血管支架受到患者的关注。双和医院心脏内科主任刘如济表示，血管支架问世是治疗冠状动脉狭窄的重要发展，可克服过去采用气球扩张术的缺失。 以往，当从心导管检查中，看到患者的血管有狭窄的现象时，多是开刀采取冠状动脉绕道手术，直至约30多年前开始采用气球扩张术，藉由球囊将血管旁的动脉硬化斑块压扁，但因其病理作用仍然存在，半年内约有3~5成会再出现狭窄的情形。 为了克服此缺失，医界后来在气球外加上网状金属物质，撑住血管后再取出气球，留下金属支架在血管内腔撑住狭窄的病灶。心脏血管支架的临床使用已有约20年之久。而台湾则在1995年执行第一例心脏血管支架置放手术。 血管支架可直接撑住血管，理论上可以克服血管再狭窄的缺失，但临床运用上却发现，即使装了支架仍然无法完全避免血管再狭窄的问题。 刘如济指出，当血管细胞被撑开后，内皮细胞也会产生反应，血管平滑肌细胞也会增生，往支架的网状空间中生长出新的血管组织，再次造成血管管腔的狭窄。虽然再狭窄的机率比以往的气球扩张术来得低，但仍会造成临床上的困扰。 分「一般支架」与「涂药支架」 (图/常春月刊) 目前临床上应用的血管支架可分为「一般支架」与「涂药支架」两大类。一般支架纯粹是将血管撑开，半年内约有20%~30%会有再狭窄的机率，为了克服血管再狭窄的情形，之后则有涂药支架问世。涂药支架藉由药物的作用，可以抑制细胞增生，降低血管再狭窄的机率，使用涂药支架一年后，血管再狭窄的机率少于1成。 血管支架虽然可以将血管狭窄处撑开，但置放支架后，因血流对外来物质产生反应，血小板会形成血栓，堵住支架，血栓的形成还会随著时间而微幅增加，且早期涂药支架的血栓问题引起广泛的注意。 由于采取血管支架置放术后，会有血栓的问题，患者术后必须服用抗血栓药物，以降低支架血栓的形成。早期认为使用阿斯匹灵可以预防血栓形成，后来发现光服用阿斯匹灵并不够，必须再加上其他抗血小板的药物，利用两者药物的不同作用机转，才能达到抑制血栓形成的目的。 临床上，若采用一般的血管支架，健保给付的双重抗血小板药物时间是3个月，但临床上会建议患者延长服药时间到半年以上;但若采用涂药支架，服药时间要更长，健保给付的双重抗血小板药物是9个月，但建议可延长到1年以上的时间。 一般支架与涂药支架除了手术后血管再狭窄的机率不同、血栓形成的风险有异外，费用也有差别。若符合血管支架置放的适应症，健保有给付一般支架的费用，但若患者要采用涂药支架，则必须补足差额。差额视涂药支架的品牌不同，约从5万元至7万元不等。 非所有的血管狭窄都可用 血管支架的问世虽然提供冠状动脉狭窄的治疗选择，但并非所有的血管狭窄都可采用支架置放术，还是必须经过医师审慎评估。 对于急性心肌梗塞的患者而言，置放血管支架是救命的处置方式，置放支架后，可以直接打通阻塞的血管，减少心脏组织坏死。 为了抢救性命，且减少心脏组织坏死的机率，发生心肌梗塞到装置支架的黄金时间宜控制在12小时内，虽然患者从急诊进到医院，直到装置支架的时间，目前已可控制在90分钟以内，但有些患者在院外已拖了很久的时间，到医院时已超过12个小时，再装支架的帮助有限。 刘如济很遗憾的说，心脏组织无法再生，一旦已经坏死，即是不可逆的伤害，且超过12小时，因组织在血流缺氧后再灌注，反而可能造成心脏的伤害。 对于急性心肌梗塞的患者来说，置放血管支架是救命的选项，但若是慢性心血管疾病患者，是否接受血管支架可就得经过审慎评估，在血管支架、冠状动脉绕道手术与药物治疗等选项中，找出最适合自己需求的治疗方式。 刘如济表示，如果狭窄的位置在左主干血管，一般而言并不太适合采取支架置放手术。目前的研究都显示，若是主干血管狭窄，置放支架的长期预后并不比冠状动脉绕道手术来得理想，尤其是左主干分支部有狭窄病灶或合并多条血管狭窄者。毕竟置放血管支架只是处理病灶，但绕道手术则是直接提供另一条血流通路。虽然有些病人害怕开刀，不太愿意接受冠状动脉绕道手术，但开刀即使有短期风险，例如麻醉等，但只要手术成功，可减少重复血管重建术的机会，这是冠状动脉绕道手术的优势。 支架太多，血栓风险提高 此外，接受血管支架置放术后，需要服用半年至1年不等的双重抗血小板药物，以预防血栓形成，如果短期要开刀的患者，包括牙科治疗等，在暂时停药的过程中，即有可能因支架血栓而出现严重的风险。 曾有一名患者，在5年前接受冠状动脉左主干多支涂药血管支架置放手术，术后持续服用抗血栓药物，但因为要拔牙而停药5天，不料却因急性心肌梗塞而求诊。经心导管检查发现，患者置放支架的血管，形成一大片血栓，血流完全过不去，虽然经紧急清除血栓，暂时缓解病情，但患者最后仍不幸因心脏功能衰竭离世。美国心脏学会即认为，在左主干血管装置支架并不是适合的处置。 但随著支架的进步已有较多的数据显示合宜的病人在1~2年的短期预后上，血管支架置放可能并不输绕道手术的治疗，但仍需评估实际的临床状况而定。除了左主干道血管阻塞并不太建议采用血管支架置放手术外，如果三条冠状动脉血管全都堵塞，也不太适合装置血管支架。 刘如济表示，除非有特殊状况，一般装置支架的数量不宜太多，如果3条血管都有狭窄的现象，开刀是比较建议的处置方式。因为支架只是将狭窄的血管撑开，并没有改变疾病的本质，且需要装设的支架太多，相对地提高支架的血栓风险，再加上有多处狭窄，不易完整重建病人血管，日后发生再狭窄的机率也会比较高。 需与医师讨论最佳方式 若患者狭窄的血管多达3条，医师建议若临床上血管病灶支架可能效果不佳者，可以冠状动脉绕道手术为优先选择。研究显示，如果只有1、2条血管狭窄，采用冠状动脉绕道手术与装置血管支架的患者，长期的术后存活率相当，但支架的侵入性较小，住院天数少，恢复较快。但若是3条血管狭窄，一般而言，采取冠状动脉绕道手术的术后长期存活率及再次手术的比率优于血管支架。不过临床上，还是要个别评估每个病人不同的身体状况，选择比较适合的治疗方式。 刘如济表示，血管支架问世可让害怕开刀的患者有另一个选择，但支架只是处理血管狭窄的选项之一，并不是唯一的选择，患者必须要先与医师就自身的病情详细讨论后，再就不同的治疗方式进行评估。装置支架半年后，约有1~3成的患者会出现再狭窄的情形，并不是一劳永逸的治疗方式，且因有血栓形成的疑虑，患者术后必须遵从医嘱，服用抗血栓药物，这是患者术后必须要特别注意的部分。 除了服用抗血栓药物之外，患者术后还要注意饮食控制，并维持健康的生活习惯，少吃油炸食物、不要抽烟、多运动，若有糖尿病等心血管疾病相关的危险因子，必须好好控制，否则可能增加再狭窄的机率。 除了视血管狭窄的位置与严重度，评估采用血管支架，或是开刀进行冠状动脉绕道手术外，有些患者的血管狭窄情形并不急需进行侵入性治疗，可以先 服用药物，控制高血压、高血糖与高血脂等三高问题，以预防心血管疾病病程的进展。 只能治标，无法治本 目前健保在血管支架的给付方面有明确的适应症规范，但刘如济认为，健保的规定无涵盖每种临床状况，临床上仍有些患者虽然不符合健保给付支架的规定，但临床症状及心脏缺氧的状况显示病人可能因支架扩张后获得改善，病人及家属仍可决定是否自费接受血管支架置放。 有些患者经常感到胸闷，置放支架后，因血流量较高，患者的症状得以获得缓解，这类支架置放的效益不是直接降低死亡率，而是改善患者的生活品质。 血管支架的运用提供患者开刀外的另一个选择，血管支架可以改善患者的症状，或是吃药无法治疗的病灶，且与开刀相比，破坏性与风险都较低，但不可讳言，血管支架的置放只是在狭窄的血管内进行局部的扩张作用，是治标的方式，并不是治本之道。除了视状况选择治疗方式之外，患者术后也要按时服药、戒烟，降低危险因子对心脏血管的伤害，才可获得完整的治疗。