【doc】三叉神经鞘瘤的显微手术治疗

【doc】三叉神经鞘瘤的显微手术治疗 三叉神经鞘瘤的显微手术治疗 三叉神经鞘瘤的显微手术治疗 张晓东李长元江涛 - 脑肿瘤基础与临床- 【摘要l目的探讨三叉神经鞘瘤的手术人路.方法回顾经手术和病理证实的 三叉神经 鞘瘤49侧的临床和随访结果.结果显微镜下全切除25例,近全切除20倒,太部切 除3倒,死亡1 倒.结论三叉神经鞘瘤进行CT,MRI检查均可明确诊断,显微手术治疗是最佳方法, 正确选择手术 人路是全切肿瘤的关键: f关键词】一叉神羟神经鞘瘤显微手术 rmerosui'~,~tremmtmtoftriIni岫I嘴llr_岫0m踞ZIfA,VG钟幽,LI硎gy ?,Jt.,t'XrGTao Oepon~e,,*of,'Xreu.rostu'~,,theHospitol,AnkadMedicalUniversi~,Hefei2300"22,Ch/n a 【Albstraet】 ObjectiveToinvestigatethemicrosurgicalapproachtotrigeminalileurinomas.Me岫49 casesof咖 r_alneuri~omasprovedhysmgery.andpatholog~jwerereviewedretraspeedve~R.cst~Und erthe operativemdcmscope,thetumorsld,-eretotallyremovedin25c.q2~es.Sub~udlyin20e/tse$ ,andpaIin3cas Calaelr,s~nsCq'andM1UaxeexceRentmethudsindiagnosis《tr1.gemixaalneur~.q'webestsLlrmethodis micmsurge~,Ri罢}Ltapprouchselectionisthekeypointfortotaltttmorre~mva] 【Key,~ortls】TrigeminalneNeurit~aaMicmsurgery 三叉神经鞘瘤是一种较少见的良性肿瘤.好发 于青壮年.占颅内肿瘤的0嘴%,0.36%,占颅内 神经鞘瘤的0.7%,7.8%…本文回顾分析从 1985年至2001年8月经显微手术和病理证实的49 例三叉神经鞘瘤,并围绕显微手术人路加以讨论. 临床资料和方法 1.一般情况:男29例,女性2o例,年龄I4 , 72岁.平均37.8岁病程2个月至l6年,平均 28.6个月 2肿瘤类:据Jefferson分类.肿瘤位于中 颅窝三叉神经半月节部为A型22例(45%),肿瘤 位于后颅凹三叉神经根部为B16例(32%).肿 瘤骑跨于中.后颅窝之间呈哑铃型为C型11例 (22%)本组不包括神经纤维瘤病 3临床表现:最常见的临床症状和体征是 叉神经分布区的麻木39例和疼痛30例,咀嚼肌无 作者单位:230022台肥安徽医科学附属第一医院神维外 科(张晓东,李长JLj;北大虹医院神经外科(江涛) 力萎缩l8例,颅神经障碍30例,共济失调17例, 锥俸束征l9例,高颅压征25例,脑积水17例, 癫痫9例,突眼征6例. 4.神经影像检查:5例头颅平片显示鞍背和 后床突破坏2例,圆孔及卯圆孔扩大2例,岩尖内 侧骨质破坏1例CT检查49例,肿瘤表现为圆形 或卵圆形高,等,低密度,肿瘤边界光滑,周围水 肿不明显,9例有囊变,增强后均匀强化或呈环形 强化.MRI24例,显示像呈低,等混杂信号, 髓像呈高信号,GD.DTPA增强后多呈均匀强化 据CT或MRI测量肿瘤2,3cm24例,3,5cm20 例.大于5cm5例 5.手术入路:A型中行颞下或额颞入路l6 例,额颞开颅眶颧切除6例.其中3例经硬膜外人 路.B型中枕下人路9例(6例曲棍球型切E1,3 例Dandy切口),颞下经小脑幕人路5例,乙状窦 前人路2例.C型中颗下经小脑幕或枕下人路7 例,颞下一乙状窦前人路4例 结果 本组病例肿瘤全切25例,近全切除20例,大 部分切除3例,死亡1例,为早期哑铃型肿瘤患者 行肿瘤大部切除,术后出现后组颅神经损害及脑于 衰竭症状,术后第七天死亡.术后颅神经损害好转 23例,4例出现加重或出现新的麻痹,主要表现为 面部麻木和外展受限.术前突眼征6例术后明显缓 解,但视力视野改善不明显.而高颅压征,锥体束 征,共济失调征及面部疼痛术后均得以缓解.术后 29例患者随访3个月至l0年,CT复查l3例,MRI 复查6例,有3例术后3,4年复发,再手术1例, 放射治疗2例(其中一例为x.刀治疗).按Kamof- sky预后计分90分73%,70,80分27%. 三叉神经鞘瘤的发生部位位于中颅窝三叉神经 半月节约46%,位于后顷窝三叉神经根部约29%, 呈哑铃状骑跨于中,后颅窝之间占25%0J.于本 组病例相仿cT,MRI等神经影像学检查不仅可以 反映肿瘤起源的部位,发展方向,大小及颅底骨质 破坏的范围,而且可显示肿瘤同血管,海绵窦, 天幕,颅外组织的关系,是指导手术和正确选择人 路的重要依据. 1.中颅窝肿瘤:此肿瘤发生于半月神经节, 多位于硬脑膜外.实质陛.但常侵及海绵窦,致 使同颈内动脉和IIT,?,v,?颅神经包绕,粘 连,造成手术全切困难.sa和ra}Ia【4】主张行 颞下人路,通过良好的肿瘤显露及熟练的显微技 术,一期全切肿瘤,并将侵人海绵窦内或壁上的肿 瘤切除.此人路的优点是:(1)可很好的利用蛛网 膜下腔,脑池释放脑脊液,降低脑压,从而充分的 显露中颅窝,Meckel囊及天幕裂L(2)经Parkin— son三角处硬膜切开.显露侵及海绵窦的肿瘤,即 可彻底切除肿瘤,又能很好的保护颅神经及重要的 血管组织.我们此人路创伤小,距离近,用时 相对较短,在分离海绵窦壁时应在深层分离,侧方 在V颅神经的第2,3支外膜分离,中线与第1支, 动眼神经和滑车神经外膜分离,在后方与三叉神经 半月节分离而肿瘤巨大并侵及眶内的肿瘤采用经 额颢开颅伴或不伴眶颧弓切除的硬膜外人路手术 2后颅窝肿瘤:此瘤发生于神经根部,位于 硬膜内的CPA外,由于不受硬脑膜限制,往往瘤 体较大,呈膨胀性生长,易发生囊变,但周围常有 蛛网膜间隙,SarniiLI_主张采用乙状窦后枕下人路. 我们体会是该人路操作简便,显露肿瘤充分,不受 岩骨隔挡,充分利用丰富的蛛网膜间隙,尽量减少神经组织的损伤和血管的出血,术前行腰穿或脑室 穿刺脑脊液外引流,术中在较低的颅内压状态下进 行,使中线结构和脑干损伤达最低限底,采用明胶 海绵压迫和蛋白生物胶止血,减少过度牵拉及电凝 热传导的不良反应.仔细缝合硬脑膜,必要时行硬 膜修补.避免术后的脑脊液漏及颅内感染. 3.哑铃型肿瘤:此型由于特殊的神经解剖特 点同时侵入两个颅窝,并常常累及脑干,重要的颅 神经及血管(颈内动脉,海绵窦),使手术的风险 性及困难度增大,术后的并发症及死亡率上升,因 而多主张采用颞下经小脑幕或颞下一乙状窦前人路. 本组行颞下经小脑幕人路7例,颞下一乙状窦前人 路4例前者可充分显露中颅窝及大部分后颅窝肿 瘤.操作较简便,分离并仔细的辩认滑车神经和小 脑上动脉并加以很好的保护但由于Labb6静脉和 岩骨尖部的阻挡,使岩下窦,内听道以下的脑干腹 侧及面,听神经下面的肿瘤难以全切,且可损伤 . I~tbbe6静脉而造成运动性失语.而Samii-主张采 用的经改良颞下乳突后人路却能克服上述不足,特 别是肿瘤大部位于后颅窝的哑铃型肿瘤,并侵及脑 于腹侧的患者达到一期切除的治疗效果. 参考文献 1SamiiM,Mi~oodMM,Tat,galaMela1.哪】Ircalrt~nt0fg— no]….】Nem~surg.I995.82:7】1—7I3 2DanieleR,RobeitFS,Andre~S.elalMeg~eitic…r?rIg dtrigeminal一SLheuru[,19g7.28:67 3RichardHL,RichardTR,】PS,ma1.T日jndnL啪. ofcraIId叫J^—,1987,67:12.A. 41札JM,TJM,Lovcrenn,elalG?l嘶mofc~vmfiomlaIId d~ullbasesurgialapprcche~fortheexeisionofJ N日】??x,1995.82:719-725 (收稿:;~001—12—26)