第三章麻醉前准备与麻醉前用药

第三章 麻醉前准备与麻醉前用药 Anaesthesia preparation and applies drugs Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University 目 录 第一节 麻醉前准备的目的和任务 第二节 病人体格与精神方面的准备 第三节 麻醉选择的原则 第四节 麻醉前用药 第五节 麻醉设备的准备与检查 第六节 病人入手术室后的复核 课后思考题 Goal and duty of anaesthesia prepares 麻醉前准备的目的和任务 麻醉前准备的目的是：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。 Goal and duty of anaesthesia prepares 麻醉前准备的任务包括：①做好病人体格和精神方面的准备，这是首要的任务；②给予病人恰当的麻醉前用药；③做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。 Anaesthesia prepares 病人体格与精神方面的准备 一、体格方面的准备 1、改善病人的营养状况 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并发症 3、及时停用在术前应停用的药物 4、严格执行临麻醉前的禁食、禁饮 5、其他的一般准备 如对于某种手术体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。 Anaesthesia prepares 6、对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。对于胃饱满而又需作全麻的病人，一般采用“清醒气管插管”的方法来主动地控制呼吸道，保证其免受呕吐物的侵犯。如考虑作快速诱导气管插管，则需有助手的妥善配合，将环状软骨压向食管。 Anaesthesia prepares 精神方面的准备应着重解除病人及其家属对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人的信心上。应尊重病人的人格权和知情权，尽量满足病人对麻醉方面提出的要求。对某些严重病情如癌症扩散等，估计病人心理上难于承受，或家属不愿病人自己知道，应在知情同意上注明，病人家属及麻醉医师均应签字。 Eclectic principle of anesthesia 麻醉选择的原则 总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，但在有些危重病人却只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。 Eclectic principle of anesthesia 一、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并存症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。 Eclectic principle of anesthesia 二、手术方面 手术方面的考虑包括手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平等。 Eclectic principle of anesthesia 三、麻醉方面 麻醉方面的考虑包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。如果超越麻醉者的学识和技术水平或受到设备与药品方面的限制，则理论上最适宜于该病人的方法也只是一名空话。 Eclectic principle of anesthesia 麻醉医师应根据多方面的因素来选择最合适的麻醉方法和药物，在这方面没有硬性的可循。 Eclectic principle of anesthesia 麻醉不良事件大都与低血容量(hypo-volemia)、低氧(hypoxia)、低血压(hypo-tension)、通气不足(hypoventilation)、准备不足(inadequate preparation)、观察不细(inadequate observation)、对危象处理不当(inadequate crisis manag－ement)、气道梗阻(airway bostru－ction)、用药过量(overdose）或误吸(aspiration)有关。 Anaesthesia applies drugs 麻醉前用药 一、麻醉前用药的目的 1、使病人情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘（amnesia） 2、减少某些麻醉药的副作用 3、调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动 4、缓解术前疼痛 Anaesthesia applies drugs 二、常用药物 （一）镇静安定药 镇静安定药（tranguillizers，sedatives）包括：苯二氮卓类、丁酰苯类及吩噻嗪类 Anaesthesia applies drugs 1、苯二氮卓类：均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松驰作用，有顺行性遗忘作用。对呼吸循环影响轻微，但剂量过大或注速过快可引起明显呼吸、循环抑制。剂量偏大时偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应。 Anaesthesia applies drugs （1）地西泮（diazepam）：成人5～10mg或 0.1～0.15mg/kg于诱导前1小时口服，不宜肌注。 （2）氟硝西泮（flunitrazepam）：成人1～2mg于诱导前1小时口服。 （3）咪达唑仑（midazolam）0.05～0.1mg/kg于诱导前半小时肌内注射。 Anaesthesia applies drugs 2、丁酰苯类（butyrophenones）：具有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用。对心肌收缩力无影响，但有轻度的α－肾上腺素受体阻滞作用，静脉用药时可致轻度血压下降，在低血容量者则降压显著。可出现锥体外系症状。 Anaesthesia applies drugs 氟哌利多（droperidol )，作麻醉前用药时，成人一般用2.5～5mg肌注。 过去曾将氟哌利多与芬太尼按50 : 1的比例混合组成神经安定镇痛液，称为“氟芬合剂”，商品名英诺佛（Innovar)。由于芬太尼作用时间短，现主张两药分开应用。 Anaesthesia applies drugs 3、吩噻嗪类（phenothiazines） 异丙嗪(promethazine)，商品名非那根（Phenergan)。取其有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用。成人剂量为25～50mg于麻醉前lh肌注，一般用25mg。少数病人用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶配成合液使用，习称度非合剂。 Anaesthesia applies drugs （二）催眠药 催眠药（hypnotics）主要为巴比妥类药（barbiturates)，这类药有镇静、催眠、抗惊厥的作用。常用于预防局麻药的毒性反应。 Anaesthesia applies drugs 常用的有苯巴比妥(phenobarbital)、戊巴比妥(pentobarbital）、司可巴比妥（secobarbital）等多种。巴比妥类药过去用于防止局麻药中毒的地位已渐被苯二氮卓类药代替。现仍使用巴比妥类药者多以苯巴比妥钠1～2mg/kg于术前1小时肌注。 Anaesthesia applies drugs （三）麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药(narcotic analgesics, narcotics）也称中枢镇痛药，常称之为阿片类药（opiates)。有较强的镇痛作用，有的还有明显的镇静作用；与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。 Anaesthesia applies drugs 其缺点是可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。呼吸抑制的程度与剂量有关，低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著。 Anaesthesia applies drugs 用于麻醉前用药者均为阿片受体激动药，常用的药物为： 1、吗啡（morphine）一般0.lmg/kg于麻醉前1小时肌注。用于心脏瓣膜病人建议用0.05～0.07mg/kg。 Anaesthesia applies drugs 2、哌替啶(pethidine）或称度冷丁（dolantin）常用剂量为0.6～1.2mg/kg,一般用lmg/kg于麻醉前1小时肌注。 3、美沙酮(methadone）与前二药相比，此药应用较少。成人可用2.5～5mg或按0.035mg/kg于麻醉前1小时肌注。 Anaesthesia applies drugs （四）抗胆碱药 麻醉前用药的抗胆碱药（anticholi－nergics）均为M-胆碱受体阻滞药。能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走神经反射。 Anaesthesia applies drugs 由于不少麻醉药都不引起呼吸道内腺体和唾液腺的分泌增加，故不认为抗胆碱药是各种麻醉时均不可缺的药物，应该根据具体情况选用，很多情况下是根据其有对抗迷走神经的过度兴奋作用而应用的。 Anaesthesia applies drugs 常用药有阿托品和东莨菪碱。在扩瞳、抑制腺体分泌和中枢性镇静作用几方面，东莨菪碱（scopolamine, hyoscine)的作用均强于阿托品（atropine)；在抑制迷走神经的作用方面，则阿托品远强于东莨菪碱。在心脏病病人需用抗胆碱药时一般均用东莨菪碱而不用阿托品。 Anaesthesia applies drugs 两药均忌用于青光眼病人，东莨菪碱尤甚；如在某些特殊情况下必须用阿托品时，可先在病人结合膜囊内滴入毛果芸香碱（pilocarpine)，然后再静脉注入很小量阿托品。 Anaesthesia applies drugs 格隆溴铵(glycopyrronium bromide or glycopyrrolate）又名胃长宁，亦可用于麻醉前给药。其有效作用时间较阿托品长3～4倍。剂量为4～8μg/kg于麻醉前1小时肌注，亦可酌用低于4μg/kg的剂量。 anaesthesia applies drugs 盐酸戊乙奎醚(periehyclidine hydrochlo-ride)对M胆碱受体和N胆碱受体均有作用，其中枢和外周抗胆碱作用均明显强于阿托品，对M胆碱受体的亚型（M1, M2, M3）有明显的选择性，即主要选择作用于M1、M3受体，而对M2受体作用较弱或不明显。 Anaesthesia applies drugs 由于这种选择性，在人体具有中枢镇静作用，对心脏无明显影响，不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留，肠麻痹等不良反应。其消除半衰期（t1/2β）为10.34±1.22h，明显长于阿托品的4.20±0.8h；其廓清率（CL）则约为阿托品的1/7，为6.29±0.68L/h。其代谢产物无药理活性，主要经尿、胆汁排出。 Anaesthesia applies drugs 肌注后吸收很快，2分钟后血中即可检出，10分钟血药浓度达较高水平，20～30分钟达峰值。作为麻醉前用药时，特别适用于需避免心率增快者（如甲状腺功能亢进、心功能不全、心房颤动、心房扑动、二尖瓣狭窄等）、小儿、老年人或估计术时较长的手术病人。 Anaesthesia applies drugs 临床推荐剂量为：①成人0.5～lmg,肌内注射；②小儿，每次0.Olmg～0.02mg/kg。本药还用可于救治有机磷毒物中毒，救治感染性休克，治疗急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、消化系统疾病等。 Anaesthesia applies drugs （五）H2－组胺受体拮抗药 本类药为可逆性、竞争性H2组胺受体拮抗剂。能抑制组胺、胃泌素和M－胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中[H+]下降。一般不作常规用药，主要用于术前准备不足有胃返流危险的病人和临产妇。可减少发生返流和误吸的危险以及误吸的严重程度。 Anaesthesia applies drugs 现临床应用的有西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁（ranitidine) ,法莫替丁（famotidine）和尼扎替丁（nizatidine )。雷尼替丁和尼扎替丁抑制胃酸分泌的作用比西米替丁强4～10倍，法莫替丁则比西米替丁强20～50倍。 Anaesthesia applies drugs 西米替丁有抑制细胞色素P-450的作用。干扰药物在肝中的代谢，使地西泮、咪达唑仑、苯妥英钠、普萘洛尔、茶碱、华法林等的药效增强。雷尼替丁的这一作用较弱，法莫替丁和尼扎替丁则无此影响。西米替丁还降低肝血流使药物经肝的排除减慢。偶可出现精神错乱等副作用。 Anaesthesia applies drugs 西米替丁口服量成人为400mg，静脉滴注为200mg。雷尼替丁口服量150mg（或300mg)，肌注或静脉滴注量50mg(或100mg)。法莫替丁口服量20mg(或40mg)，静脉滴注量20mg。 Anaesthesia applies drugs 应注意，这些药如静脉滴注过快可致心率减慢、心肌收缩力减弱。目前尚未见尼扎替丁用于麻醉前用药的报道，可能与其消除半衰期为1.3小时有关。其余三药的消除半衰期为2～3小时。 Anaesthesia applies drugs 三、麻醉前用药的基本原则 （一）麻醉前用药的确定 根据以下两方面的情况确定麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给药途径和给药时间。 Anaesthesia applies drugs 1、病人情况 主要是病人精神状态，有无疼痛以及过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况。还应考虑对并存症的用药。 Anaesthesia applies drugs 2、拟用的麻醉方法和麻醉药 主要是考虑各种麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点。一般均于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药，消除病人的紧张情绪，保证其较好的睡眠与休息。 Anaesthesia applies drugs 手术当日的麻醉前用药除镇静安定药或催眠药一般均必用外，病人原有剧痛或疼痛者宜加用镇痛药，如病人将接受疼痛性操作也应给予镇痛药。吗啡也常用于加强镇静作用，特别是常用于心脏病病人。M－胆碱受体阻滞药则根据具体情况给予。 Anaesthesia applies drugs 一些基于特殊考虑的用药，如α2－肾上腺素受体激动药、非甾体镇痛抗炎药、抗癫痫药的应用等均不属于基本的麻醉前用药。 Anaesthesia applies drugs 传统的用药方式一般均是在病房内给药，但从医疗形势的发展、危重病人的增多、保证麻醉前用药的效果以及用药安全等方面考虑，最好是在病人到达手术室后由麻醉医师根据情况小量静脉给药。 Anaesthesia applies drugs （二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑 1、需酌减镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；1岁以下婴儿一般不用。 Anaesthesia applies drugs 2、需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲亢等。 3、禁用或慎用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿娩出前lh以内或4h以上为宜。吗啡禁用于临产妇。 Anaesthesia applies drugs 4、抗胆碱药剂量宜较大者：施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉（低位阻滞者不一定用），或病人原有心动过缓（用阿托品），或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大。 Anaesthesia applies drugs 5、宜不用或少用抗胆碱药者：病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱或长托宁为宜。 Anaesthesia applies drugs 6、多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量。 7、对于急症病人，必须时以经静脉小量用药为宜。 麻醉设备的准备与检查 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection 全身麻醉的各项用具除用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持。因此，施行任何麻醉方法时都应准备好全套全身麻醉用具，以备不测之需；在其他麻醉方法效果不好时也便于及时改行全身麻醉。 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection 全身麻醉的设备用具一般应包括：适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的液体、听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松弛药、心血管药物和其他急救用药等。 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection 对麻醉设备、器材的检查宜有序进行，以免遗漏。 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection （一）气源的检查 按国际惯例对不同气体管道均用不同颜色加以区分。如氧气管道为蓝色，N20管道为灰色，压缩空气管道则为黄色。其衔接管接头亦均有不同口径或构形，以防错接。如所用气源无颜色标志，应亦有其他明确标志。必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上的相应部位进行检查。 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection 如所用为高压气瓶，其颜色区别亦如上述，或瓶上有明确标志，应确认后才能应用。瓶上所装压力表上的读数一般可代表瓶内的储气含量，即压力越高，示所含高压气体越多。N20瓶上的压力表则只代表液态N20挥发产生的压力，不能完全代表瓶内N20含量。 有些麻醉机还需使用电力，应一并检查电源。 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection （二）麻醉机的检查 应检查麻醉机的功能是否正常，有无漏气。需特别注意： 1、开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？ Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection 2、如也使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子活动情况。 3、检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常。 4、麻醉机上的呼吸器能否正常工作？ 5、钠石灰罐内是否装有钠石灰？该钠石灰是否有效？ Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection 6．挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。 7．麻醉机与病人气管导管相衔接的接头是否合用或是否缺如？ Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection （三）气管插管用具和药品等的检查 应检查必要的用具是否齐备。用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签并集中放好？急救药品是否已备好？ 如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包（盒）消毒的可靠性。 Anaesthetizes equipment's preparation and the inspection （四）监测仪器的检查 对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作。特别是应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。 病人入手术室后的复核 病人入手术室后，麻醉医师应以友善关心的态度问候病人，询问昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生。然后逐项检查、询问，包括：姓名、拟施手术（应与病历、手术通知单上一致，确认系术前访视过的该病人），禁食情况，麻醉前用药是否已执行及给药时间。 病人入手术室后的复核 patient reexamining 观察麻醉前用药效果，了解最新的化验结果特别是访视时建议检查的化验项目，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况。对有活动义齿的病人应检查义齿是否已取出，对女病人要注意指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。 病人入手术室后的复核 此外，要了解皮肤准备是否合乎要求，病人的贵重饰物和手表等是否均已取下。然后开始监测病人各项重要生理指标及心电图，建立好静脉输液通道并开始输液。 课后思考题 1、麻醉前准备的目的与任务？ 2、麻醉前体格方面的准备有哪些方面？ 3、麻醉选择的原则？ 4、麻醉前用药的目的？ 5、麻醉前用药的基本原则？