原发性高血压
primary hypertension
概述
定义
高血压(hypertension)是指以体循环动脉压(收缩压和/或舒张压)增高为主要表现的临床综合征
分类
原发性:占95%
继发性:占5%
中国高血压患病率调查
1959-2002年
中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率
(2002年调查资料)
Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273
发病因素
肥胖和超体重
饮酒
高钠饮食
性别和年龄
地区差异
职业
吸烟
遗传
精神心理因素
发病机制
血压的形成
平均动脉压=心排血量×总外周阻力
影响心排血量:体液容量、心率、 心肌收缩力。
影响总外周阻力:阻力小动脉结构、血管壁顺应性、血管的舒缩状态。
可能机制
遗传学说
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)
血管内皮功能异常
胰岛素抵抗
中枢神经和交感神经系统
病理
高血压
靶器官损害
蛋白尿
左室肥厚
临床表现
一般症状:头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动。
靶器官损害症状
*
诊断
诊断性评估
一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血压原因
二、血压测量:主要用以下三种方法:
1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压
24h平均值 <130/80mmHg
白昼平均值 <135/85mmHg
夜间平均值 <125/75mmHg
夜间血压值比白昼血压均值低10-20%
Chin J hyper vol 12 No.6 483-486
*
血压的测量决定
血压
的准确性
对于血压测量,建议测2遍,取其平均值。下述6种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为准:老年人(尤其是>70岁者)、妊娠妇女、儿童(<12岁)、严重贫血、甲亢和主动脉关闭不全患者
2004中国血压的分类
类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压 < 120 < 80
正常高值 120-139 80-89
高血压 > 140 > 90
1级高血压(轻) 140-159 90-99
2级高血压(中) 160-179 100-109
3级高血压(重) > 180 > 110
单纯收缩期高血压 > 140 < 90
影响预后的因素
2004年高血压
1、心血管危险因素
2、靶器官损害(TOD)
3、并存的临床情况 ( ACC )
2004年中国高血压防治指南
心血管危险因素 靶器官损害 糖尿病 关联临床状况
收缩压和舒张压水平 (1-3级)
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
血脂紊乱
(TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L)
早发心血管病家族史
(一级亲属,发病年龄<50岁)
腹型肥胖
(腹围男>85cm, 女>80cm,
或肥胖:BMI>28kg/m2
C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚
超声显示动脉壁增厚
(颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块)
血清肌酐轻微升高
(男115-133,女107-124mol/L)
微白蛋白尿
(30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g) 空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L
脑血管疾病:
( 缺血性脑卒中;脑出血;一过性脑缺血发作)
心血管疾病:
(心肌梗死;心绞痛;冠脉血运重建;心力衰竭)
肾脏病变:
糖尿病性肾脏病变;肾损害(肌酐升高男>133,女>124mol/L);
蛋白尿 >300mg/24H肾功能衰竭,血肌酐浓度177mol/L)
外周血管疾病
视网膜病变:
出血或渗出,乳头水肿
*
心血管病危险分层
Chin J hyper vol 12 No.6 483-486
*
总的心血管危险分层
血压 (mmHg)
SBP:收缩压, DBP:舒张压, CV:心血管,HT = 高血压,OD = 亚临床器官损害, MS: 代谢综合征
2007 ESH-ESC 高血压指南
其他危险因素, OD或疾病 正常血压
SBP 120~129 或DBP 80~84 正常高值血压
SBP 130~139 或 DBP 85~89 1级HT
SBP140~159
或DBP 90~99 2级HT
SBP 160~179
或DBP 100~109 3级HT
SBP ≥180
或DBP ≥110
无其他危险因素 平均危险 平均危险 危险低度增加 危险中度增加 危险高度增加
1-2 个危险因素 危险低度增加
危险低度增加
危险中度增加 危险中度增加 危险极度增加
≥ 3个危险因素, MS, OD或糖尿病
危险中度增加 危险高度增加 危险高度增加 危险高度增加 危险极度增加
明确的CV疾病或肾脏疾病 危险极度增加 危险极度增加 危险极度增加 危险极度增加 危险极度增加
危险性分层的绝对危险
与降压治疗的绝对效益
绝对危险 降压治疗绝对效益
危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数)
分层 10/5mmHg 20/10mmHg
低危 <15% <5 <9
中危 15-20% 5-7 8-11
高危 20-30% 7-10 11-17
很高危 >30% >10 >17
降压治疗的实施过程
对高血压患者临床评价后,首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)
所有患者都应采用非药物治疗
制定降压药治疗计划,确定血压控制目标值
很高危、高危患者:开始药物治疗
中危:随访监测3-6个月,如果血压仍然升高开始药物治疗
低危:随访监测6-12个月,如果血压仍然升高开始药物治疗
治疗随访,调整治疗
非药物治疗措施
减轻体重,BMI≤24
采用合理膳食
限制钠盐 每人每日<6克
减少脂肪 占总热量的30%以下
增加蔬菜、水果和鲜奶
控制饮酒 每日酒精量<20克
增加体力活动和运动
保持心理平衡
戒烟
降压药物
利尿剂
β- 阻滞剂
钙拮抗剂
ACE抑制剂
血管紧张素II受体拮抗剂
α- 阻滞剂
固定剂量复方降压制剂
降压药物治疗原则
从低剂量开始治疗,逐步递增剂量
最好使用长效降压药,每日给药一次
采用两种或两种以上合理的联合治疗方案
提倡的达标联合用药方法
加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。
2004 中国高血压指南
2007 ESH-ESC 高血压诊治指南
利尿剂
受体阻断剂
受体阻断剂
ACE抑制剂
钙拮抗剂
血管紧张素受体阻断剂(ARBs)
联合治疗还应包括:阿司匹林和他汀类药物
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
高血压目标血压
(2004年高血压指南)
1、一般高血压人群: 血压<140/90 mmHg
2、 老年高血压患者:血压 < 150/ 90 mmHg
3、糖尿病及肾病患者:血压 < 130/80 mmHg
常见的继发性高血压
*
继发性高血压
肾实质性高血压
肾血管性高血压
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
皮质醇增多症
妊娠高血压
主动脉缩窄
肾实质性高血压
病史
肾功能损害较明显
必要时肾活检
肾血管性高血压
年轻女性多见,早期有发热、乏力、多汗。
血压异常增高
上腹部及肾区可闻及粗糙的持续性血管杂因
静脉肾盂造影:患肾小或不显影。
确诊:血管造影。
治疗:介入、手术。
原发性醛固酮增多症
肾上腺皮质肿瘤或增生引起。单侧肾上腺腺瘤约占90%。
特点
多见于青、中年女性。
常有无力、间歇性麻痹和抽搐。
血压轻、中度升高。
化验:低血钾、高血钠、高尿钾、血尿醛固酮增高、肾素减低。
定位:B超、CT、MR。
治疗:手术、药物。
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源肾上腺髓质的成熟嗜铬细胞,也可发生在交感神经或其他部位的嗜铬组织。间歇或持续分泌过多的肾上腺素和/或去甲肾上腺素。
特点
多见于年轻人。
阵发或持续性Bp↑伴交感神经兴奋征象。
代谢亢进和糖代谢紊乱。
常因精神刺激、剧烈运动、体位改变和挤摸肿瘤诱发。
化验:24h尿VMA↑,血儿茶酚胺↑。
定位:B超、CT、MRI。
治疗:手术
皮质醇增多症
各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素。
特点
多发生于20-40岁的女性。
特征性体征:
化验:24小时尿中17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇增高。
定位:B超、CT、蝶鞍X线、CT、MRI。
妊娠高血压
发生于妊娠后期3-4个月、分娩期或产后48小时内,以高血压、蛋白尿、水肿为特征。孕前或孕早期无高血压。
主动脉缩窄
属先天性大动脉畸形。
特征
上肢血压明显↑,下肢血压↓甚无血压。
胸骨左缘2-3肋间、背部和肩胛下区可问及收缩期血管杂音。
头颈部动脉拨动强,股动脉拨动减弱或消失。
确诊:血管造影。
治疗:手术。
高血压急症
定义
高血压急症是高血压患者血压显著的或急剧升高,同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综和征。此症必须及时处理。此外,若SBP≥220mmHg和/或DBP≥150mmHg,无论有无症状应视为高血压急症。
临床表现及诊断
恶性高血压
血压明显升高,DBP≥130mmHg。
眼底出血渗出和视乳头水肿。
肾功能衰竭、心功能衰竭。
高血压危象
是指高血压患者在短期内血压明显升高,并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力摸糊等征象。
特点
常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发。
血压明显升高BP可达260/120mmHg以上。
常伴植物神经功能失调症状。
可伴心绞痛、心力衰竭、肾衰、高血压脑病。
高血压脑病
是指血压突然或短期内明显升高的同时,出现中枢神经功能障碍
特点
常因过度劳累和情绪激动所诱发。
血压升高以DBP为主,常>120mmHg
脑水肿和颅内压增高的症状。 轻者:头痛、呕吐、烦躁、意识摸糊。 重者:抽搐、癫痫样发作、昏迷。
治疗
原则:迅速降压、制止抽搐、和降低颅压减轻脑水肿
方法
降压:硝普钠、硝酸甘油、压宁定。
制止抽搐:安定。
降颅压:甘露醇、速尿。
*
*
*
*
*