现代麻醉学第三版082章 神经肌肉兴奋传递功能监测

第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测 目录 第1节 概 述 第2节 神经刺激的种类 一. 单次刺激（SS） 二. 强直刺激（TS） 三. 4个成串刺激（TOF） 四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数（PTC） 五. 双短强直刺激（DBS） 第3节 肌收缩效应的评定 一. 肌收缩的机械效应图 二. 肌收缩的电效应图 三. 加速度仪 第4节 神经刺激器电极和刺激部位 一. 神经刺激器的选择 二.刺激电极 三.刺激神经部位 第5节 临床应用 1. 监测不同肌松药的阻滞性质 2. 不同刺激种类在围术期的应用 3. 神经肌肉传递功能监测 第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测 第1节 概 述 肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递。监测神经肌肉兴奋传递功能，目前最好的方法是使用神经刺激器，就是用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩。根据肌收缩效应评定肌松药作用的强度、时效及阻滞性质。监测的目的是指导我们在围术期科学地合理地使用肌松药，减少肌松药的不良反应和术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用等。 监测肌松药作用除用神经刺激器外，还可通过直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动等来间接评定神经肌肉兴奋传递功能。但这些方法有以下一些共有的缺点： ① 这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等。② 这些测试多数要求在病员清醒合作时进行，因此，在全麻期间，其使用受限制，而多用于术后评定肌力恢复。用神经刺激器监测并不需要病员清醒合作，可根据肌收缩效应来完成。③用这些方法的测定结果不像用神经刺激器所测得的结果那样可精确地定量或定性地评估肌松药作用。 用神经刺激器刺激神经的肌收缩效应对每一个肌纤维来说，其对刺激的反应是符合“全或无”定律的，阈下刺激肌纤维不收缩，阈上刺激引起肌纤维收缩，肌纤维收缩就产生一定的肌力。而对刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应来说，其肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。因此，要保证刺激神经干产生最大的肌收缩反应，该刺激强度必须达到能使该神经支配的所有肌纤维都能收缩的强度。但要保证在监测期间每次刺激强度都能引起最大的肌收缩效应，理应选用超强刺激，其强度比上述产生最大肌收缩效应的强度还要增强20％～25％。在肌松药的作用下，刺激神经干引起的肌力降低，其程度与被阻断的神经肌肉兴奋传递阻滞的肌纤维总数有关。 第2节 神经刺激的种类 神经刺激器是一个脉冲发生器，刺激神经的基本脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms，如果脉冲波为双相波则可引起爆发性的神经动作电位，增加刺激的反应。波宽过长其持续时间超过肌纤维的不应期可能激发肌纤维的重复收缩，波宽超过0.5ms，可直接兴奋肌肉而引起收缩。 刺激神经要保证产生肌群收缩的最大效应，必须应用超强刺激，但是超强刺激引起的疼痛可使清醒病人不能耐受，对术后恢复期神志已清醒的病人可能留下不愉快的感觉，因此有学者在恢复期应用低于最大刺激强度的刺激，即所谓亚强刺激，并提示用这种强度评定术后神经肌肉兴奋传递功能恢复的结果可信。但是作为研究，肯定其精确性并不符合要求。 刺激神经的矩形波以不同频率与方式组合就构成不同的刺激种类。临床上应用的刺激种类有单次刺激（singletwitch stimulation，SS），4个成串刺激（train-of-four，TOF），强直刺激（tetanic stimulation ，TS），强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post tetanic count，PTC）和双短强直刺激（double-burst stimulation，DBS）。不同的刺激种类各有其特性和优缺点，在临床上有其不同的适应范围，因此在监测神经肌肉兴奋传递功能时要根据临床上要求，选择合适的神经刺激方式。 一. 单次刺激（SS） 单次刺激引起一次肌颤搐，其肌收缩效应与所用刺激的频率有关，常用的刺激频率有两种即0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz，肌收缩效应逐渐降低并维持在一个较低水平，因此1.0Hz的单刺激仅用于确定最大刺激强度。根据连续单刺激逐渐增大刺激强度直至引起最大的肌颤搐效应，依此选用0.1Hz确定最大刺激强度所需时间。而0.1Hz单刺激常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。监测肌松药起效、强度、时效与恢复。注入肌松药后肌颤搐幅度逐渐减小至消失，恢复时肌颤搐幅度恢复并逐渐增大，注药至肌颤搐达到最大压抑之间的时间称起效时间；肌颤搐从无至肌颤搐开始恢复之间的时间为无反应期，术后单次刺激肌颤搐恢复要求恢复至对照值的90％以上，在恢复过程中肌颤搐的高度由25％恢复到75％的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90％以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑90％左右。拮抗非去极化肌松药作用待肌颤搐恢复到25％以上时应用拮抗药则恢复快。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌颤搐的对照值，不然就不能与术中或术后肌颤搐的幅度相比较。且在术中要长时间保持刺激条件不变十分困难，否则，所测结果就难以与对照值比较。此外，肌颤搐高度即使恢复到对照值水平，仍有可能有残余肌松。肌松药的起效和时效与刺激的种类和刺激持续时间有关，显然1.0Hz单刺激测定结果不能与0.1Hz或是TOF等的结果相比较。 二. 强直刺激（TS） 持续刺激的刺激频率增高到20Hz以上时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给于单刺激，肌颤搐增强出现易化，见图82－1。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。神经肌肉传递功能正常时对持续5秒钟的50Hz强直刺激的肌力能很好维持，而部分非去极化阻滞时，其肌力不能维持而出现衰减。典型的去极化阻滞不出现衰减，但当持续或反复应用去极化肌松药，阻滞性质会转化成双向阻滞，强直刺激可引起衰减。 A 对照 非去极化阻滞 B 对照 去极化阻滞 图82－1 非去极化阻滞的衰减与易化 A. 部分非去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及强直收缩后肌颤搐易化； B. 部分去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及无强直收缩后肌颤搐易化 发生衰减的机制是在神经肌肉接头前膜，持续的高频刺激使在神经末梢内储存可立即被动用的乙酰胆碱大量释放而耗竭，致在持续高频刺激时乙酰胆碱释放量减少，此时出现衰减，其后，乙酰胆碱释放量维持在乙酰胆碱合成量与动用量之间取得新的平衡水平。由于神经肌肉传递功能有很大的安全阈，动物实验引起肌收缩所需要的乙酰胆碱量仅为神经末梢释放量的25％左右，但当非去极化肌松药阻滞时，接头后膜游离的乙酰胆碱受体减少，因此当乙酰胆碱释放量减少致部分肌纤维不能收缩时，就出现衰减。此外，非去极化肌松药阻滞还可能影响神经末梢内乙酰胆碱的动用，这也有助于衰减的发生。衰减的大小与强直刺激的频率、刺激持续时间、重复强直刺激之间的间隔时间以及非去极化阻滞的程度有关。强直刺激后易化是由于强直刺激后使乙酰胆碱合成与动用的量均增加所引起的，易化的程度和持续时间与非去极化阻滞程度有关，易化一般持续时间约60秒钟。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒钟，如果不出现衰减，可作为临床上肌张力恢复的指标。过去曾介绍用100Hz和200Hz持续刺激评定肌张力的恢复，用不同强直刺激频率刺激观察有无衰减，对估计有多少受体已恢复正常功能有密切关系，如分别用30Hz、100Hz和200Hz刺激如不出现衰减，则分别约有25％～30％、50％和70％受体已恢复正常功能，虽然频率愈高，监测的效果愈好，但100Hz和200Hz现已不用，因为，强直刺激的频率愈高，刺激持续时间愈长，引起的疼痛愈强，因此不适宜应用于清醒病员；且强直刺激频率高，持续时间长，使神经肌肉兴奋传递的不应期延长。而且在神经肌肉兴奋传递功能恢复后期，强直刺激可引起局部被兴奋的肌群对肌松药出现持续的拮抗现象。因此其结果不能正确地反映其他肌肉的肌张力恢复情况。此外，有报道强直刺激的频率超过70Hz，即使不用肌松药，在强效吸入麻醉药全麻时也可出现衰减，因此，超过50Hz的强直刺激既不符合生理要求，又无实用价值。 三. 4个成串刺激（TOF） 4个成串刺激是由一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激，连续刺激时其串间距为10～12s，4个成串刺激引起4个肌颤搐，分别为T1、T2、T3和T4。用TOF刺激可以观察肌颤搐的收缩强度和各次肌颤搐之间是否依次出现衰减，观察衰减可以确定肌松药阻滞特性及评定肌松作用。衰减的大小以第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值（TOFR）来表示，即TOFR＝T4 / T1 。神经肌肉兴奋传递功能正常时4个肌颤搐的幅度应相等。即T4 / T1 接近1.0，但当不完全的非去极化阻滞时，肌颤搐出现衰减，这时T4 / T1< 1.0。但是去极化阻滞不引起衰减，当肌颤搐被压抑时，T4 / T1 比值始终>0.9或接近1.0，但在持续应用去极化肌松药其阻滞性质逐渐演变成II相阻滞时，则T4 / T1逐渐变小，当T4 / T1< 0.70时提示阻滞性质已可能发生Ⅱ相阻滞；当T4 / T1≤0.5时阻滞性质已肯定演变为Ⅱ相阻滞。TOF的4个肌颤搐变化可以反映非去极化肌松药的阻滞程度。当非去极化肌松药的阻滞程度逐渐增强时，T4 / T1比值逐渐变小，直至T4消失，T4 / T1比值变为零。阻滞再进一步加深时，接着T3、T2和T1随阻滞程度增加而依次消失，当T4消失时约相当于单次刺激肌颤搐抑制75％，T3、T2和T1消失，分别相当于单刺激时肌颤搐抑制80％、90％和100％。而非去极化肌松药作用消退时，4个成串刺激的肌颤搐T1到T4先后顺序恢复，当4个肌颤搐均出现时，约相当于单刺激时肌颤搐的25％恢复，见图82－3。根据上述测定结果，4个成串刺激用在术中监测时，即使没有肌收缩效应的，仍可根据眼看和手触到的肌颤搐次数粗略地估计非去极化阻滞程度。T4 / T1恢复到0.60，病员已能保持抬头3秒钟，T4 / T1>0.75，此时抬头试验能维持5秒钟，但要临床上肌张力充分恢复，没有残余肌松作用，要求T4/T1达0.9。TOF引起疼痛较强直刺激轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔10秒钟即可重复测试，可用以连续监测包括短时效的肌松药作用，如监测琥珀胆碱持续静滴时的阻滞程度和阻滞性质演变。 A B 图82－2 4个成串刺激T4 / T1比值 A. 非去极化阻滞；B.去极化阻滞 A B 图82－3 4个成串刺激监测 A非去极化肌松药和B去极化肌松药模式图 四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数（PTC） 在非去极化肌松药的无反应期，此时由于非去极化肌松药的阻滞较深，以致对单刺激和4个成串刺激均没有肌颤搐反映，如果要进一步了解阻滞深度，可用PTC。PTC的组成是先为50Hz的强直刺激，持续刺激5秒钟，以后间隔3秒钟接着为1Hz的单次刺激，观察单次刺激时出现的肌颤搐次数。PTC是利用非去极化阻滞对强直刺激出现衰减和强直刺激衰减后对单次刺激的肌颤搐出现易化，这样使PTC在单次刺激和4个成串刺激不引起肌颤搐反应时又可进一步估计阻滞深度。但是其程度有一定范围，在阻滞非常深的情况下仍然对强直刺激和PTC可均无反应。而在阻滞消退过程中，PTC出现较单次刺激和TOF的肌颤搐反应出现早。 研究表明，首次出现PTC与首次出现TOF之间的相差时间与肌松药种类有关，不同的肌松药其相差时间不同，如气管插管时用潘库溴铵0.1mg / kg，其PTC出现与TOF肌颤搐出现之间的相差时间约为37分钟，与此相似，应用阿曲库铵0.5mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg其间的相差时间约为7～8分钟。随着阻滞深度减轻，PTC的反应次数增加，一般PTC恢复到10（6～16）次左右，TOF肌颤搐也已开始恢复，因此，根据PTC结果可估计不同非去极化肌松药在TOF和单刺激无肌颤搐反应到TOF和单刺激出现之间的时间。 PTC的另一用途是监测在重要的手术操作需要有更深的肌松状态，保证病人在操作时不致引起突然体动。为防止在无反应期因强刺激而使病人突然体动，如气管导管在气管内移动，刺激隆突引起呛咳等。由于不同肌群对肌松药的敏感性不一样，膈肌的敏感性最差，即使在拇内收肌对TOF或单刺激的肌颤搐已100％抑制时，横膈仍有活动，刺激气管隆突时仍可出现强烈的咳嗽反应。要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平，如果PTC保持在2到3，此时如果刺激气管隆突虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍能有弱的咳嗽反应。PTC受许多因素影响，主要取决于非去极化阻滞程度、强直刺激的频率及持续时间、强直刺激与其后单刺激之间的间隔时间、单刺激的频率以及强直刺激前的刺激条件等。因此测定PTC必须保持这些条件恒定。如果两次PTC之间间隔时间短于6分钟，也可影响下一次PTC测定结果。 A B 图82－4 无效应期PTC监测 A. 非去极化阻滞肌颤搐抑制100％时PTC计数；B.去极化阻滞无强直刺激后 肌颤搐易化 五. 双短强直刺激（DBS） DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波，见图82 －5。DBS的主要用途是在没有监测肌颤搐效应设备的情况下，要靠手感或目测来监测肌张力的恢复。在神经肌肉兴奋传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱。这与TOF相似，DBS与TOF间有较好的相关性，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，DBS较TOF分辨效果好。在临床上，当TOF在T4 / T1<0.40时，一般有经验的麻醉医师还能借触觉分辨，但残余肌松进一步消退，TOFR增大，则凭触感难以分辨，而用DBS同样用手触可提高分辨率至T4 / T1约为0.60的水平。 DBS的两串短程强直刺激中各含多少个50Hz的单刺激数最佳，目前尚无定论，一般用DBS3.3，即前后两串各有3个单刺激组成，也有用DBS3.2或DBS4.3的，即第一串与第二串的单刺激数前者分别为3个和2个，后者分别为4个和3个单刺激。 图82－5 双短强直刺激模式图 第3节 肌收缩效应的评定 对刺激外周神经间接诱发肌收缩效应的评定，最简单易行的方法是通过眼看和手触，但这些方法不够精确，结果可变性差，使用有一定限制。较好的方法是把肌收缩效应直接记录下来后再精确评估或经微机处理后直接显示出来。测定方法有三种：① 测定肌收缩的机械效应；② 记录肌收缩时复合动作电位；③ 测定肌收缩效应时力的加速度。 一. 肌收缩的机械效应图 肌收缩的机械效应可以直接测定其肌力或通过力换能器将机械效应变成电信号，其信息经放大再通过信息处理后可直接显示或用记录仪记录即肌收缩的机械效应图（evoked mechanomyography，EMMG）。EMMG最常用方法是刺激尺神经记录拇指内收肌的机械效应。要保证测试结果的重复可靠，关键要保证收缩肌群的等张收缩，因此要给拇指一个适当的前负荷，使测试肌肉在静止时保持有一定的张力，前负荷又不能过大，一般为200～300g，同时要注意使力换能器测力方向与拇指运动方向在同一直线上，EMMG记录结果与神经肌肉兴奋传递功能，肌兴奋－收缩耦联及肌收缩性等因素有关。 二. 肌收缩的电效应图 肌收缩的电效应图简称EEMG（evoked electromyography）。测定刺激神经引起的肌收缩的复合动作电位（EEMG），目前在测定动作电位时引进计算机技术，动作电位经放大、滤波、整流积分等处理后可进行信息分析，而后以数字或图像显示，如对照值的百分率或T4/T3的比值等。记录EEMG常用的方法是刺激尺神经记录拇收短肌、小指展肌或第1掌间肌的动作电位。测定动作电位电极放在所选测定肌的肌腹上，参考电极放在该肌肌腱的附着点，接地电极置于两者之间。EEMG记录部位较广，在不易测定肌张力部位如面部等仍可用EEMG测定，EEMG没有像EMMG测定时要注意换能器固定位置、方向和避免超负荷等缺点，但EEMG测试时应注意电极的位置，不然难以得到足够的动作电位，记录电极与刺激电极太接近可能影响记录结果。测定时要固定，防止活动改变电极位置而影响结果。以及避免刺激电极对肌肉。直接刺激而引起的电活动。此外，EEMG记录还受皮肤温度、电器干扰等影响。EEMG与EMMG测定结果一般是相符合的，但有时也可能不一致，如测定非去极化阻滞恢复时，T4/T1比值在EMMG尚未充分恢复而EEMG已经恢复，提示后者在评估阻滞程度偏低，这是由于EEMG仅是根据肌群的电活动，它反映一个或多个肌肉的电活动，但它不包括兴奋收缩耦联及肌肉收缩性。而EMMG反映神经肌肉兴奋传递包括兴奋的收缩耦联和肌收缩的变化。另有报道认为在评估重症肌无力病员和部分非去极化阻滞的正常病员肌张力恢复时，用EMMG较正确。但目前关于两者的比较性研究还较少，曾有报道在阿曲库铵的恢复期同时记录比较EMMG和EEMG的T4/T1，其结果两者均与临床恢复之间的关系非常相似，但EEMG与外科肌松之间的关系及与其临床肌张力充分恢复之间的关系须进一步深入研究。 三. 加速度仪 刺激神经引起肌收缩效应，根据牛顿第二定律：力＝质量×加速度。在质量不变的条件下，力与加速度成正比，因此，利用加速度仪（accelegraphy）测定位移而产生的加速度，可以间接反映肌收缩效应。测定方法是刺激尺神经记录拇指内收时的加速度变化，拇指位移时的加速度变化经换能器转变成电信息，然后放大再经信息分析处理后显示或记录。加速度换能器是一特定的压力－电陶瓷薄片，测试时固定在拇指掌侧，而其余四个手指及前臂用木板固定。使用加速度仪要注意让所测定位移的肌肉自由活动。加速度仪测定非去极化阻滞的TOF比值与用换能器所测的EMMG或EEMG之间有良好的相关性，但用加速度仪所测得的T4/T1比值的对照值较用EMMG测出的结果高，在小剂量肌松药引起轻度神经肌肉阻滞时，其结果与用EMMG所测结果可能不一致，因此在科学研究上用加速度仪所测得的结果不能与EMMG和EEMG所测得的结果直接相比较。 第4节 神经刺激器电极和刺激部位 要保证神经肌肉兴奋传递功能监测结果的正确与可靠，首先要考虑所给予的刺激条件是否合适和持续稳定。如神经刺激器产生的刺激是否尽可能符合和接近生理要求，刺激条件是否保持恒定。第二要考虑所用的刺激种类是否能达到监测的目的，如确定神经肌肉阻滞的性质和在围术期不同阶段评定阻滞程度其选择不同种类的刺激。 一. 神经刺激器的选择 神经刺激器的选择首先考虑的是其产生的脉冲波，这要求是单相、波宽为0.2~0.3ms的矩形波。并在输出电极上表明电极的极性。恒电流输出优于恒电压输出，恒电流的可变强度范围为0～70mA，最大不超过80mA。要求在皮肤电阻抗改变的情况下，也不影响恒电流输出。这样即使肢体因寒冷使皮肤阻抗由一般的1kΩ上升到5 kΩ时，输出电流也不致因此而降低。有输出电流的显示系统当然更好。神经刺激器的电源用市电虽然经济，但不及用电池电源安全。第二应考虑的是神经刺激器所产生脉冲波的频率及组合方式，即能产生刺激的种类，包括单刺激、4个成串刺激、强直刺激、强直刺激后单刺激肌颤搐计数和双短强直刺激等。单刺激和4个成串刺激应有手控触发和持续刺激选择开关，在持续刺激时，单刺激应有0.1Hz和1.0Hz两种频率，4个成串刺激的串间间隔时间不应小于10秒钟。强直刺激目前用50HZ，持续刺激时间为5秒钟，此外，强直刺激后单刺激肌颤搐刺激计数和双短强直刺激的频率与时间组合要求已在前面介绍过。 二.刺激电极 电极有皮肤表面电极及皮下针形电极两类。表面电极有橡皮电极和一次性氯化银或涂导电胶的电极。表面电极置于皮肤表面的电阻抗较大，且受皮肤表面油脂和毛发的影响，使用时应清洁局部皮肤及电极表面使用导电胶，表面电极的直径约7～8mm，这些保证有足够大的电流达到刺激位于电极皮下深层的神经。用针形电极刺入到所需刺激的神经干邻近的皮下组织内，使用针形电极由于电阻抗小，所需刺激电流也小，针形刺激电极尤其适用于肥胖病人，但必须防止针形电极刺入神经干或血管内，长时间较高电流刺激可能引起局部组织烧伤。 三.刺激神经部位 刺激神经的选择应为表浅的、容易固定的和刺激条件易保持稳定的运动神经分支，及其所引起肌收缩效应容易观察或记录。最常用的部位是刺激尺神经，此外还有正中神经、胫后神经、面神经颞支等。神经刺激时必须把负极放在所需刺激神经上面或邻近神经处。 （一）尺神经在腕横韧带深部尺侧腕肌腱的外侧和尺动脉的内侧。临床上最常用的刺激部位是在前臂近腕部刺激尺神经观察拇内收反应。拇内收短肌是唯一由尺神经支配引起拇内收的肌肉，且尺神经定位容易观察拇内收反应方便。 （二）正中神经在腕部横越屈侧支持韧带的深部进入手，腕部和手指的屈长肌群均由尺神经和正中神经支配。 （三）胫神经在月国 窝中部附近与动脉伴行，在月国 窝部刺激胫神经引起踝关节跖屈。 （四）胫后神经，该神经在胫骨内踝之后变浅，在皮肤及筋膜之下，位于胫后动脉的后内侧。在该部刺激此神经引起足母 趾跖屈。 （五）腓神经，该神经在腓骨头后绕过腓骨头颈部，在此刺激腓神经引起足背屈。 （六）面神经在茎乳突出来，由腮腺内穿出，分出多个分支支配浅表的面部表情肌，为避免电极直接刺激肌肉如额肌、眼轮匝肌等引起肌肉收缩，刺激面神经的电极应紧靠耳屏部。临床研究证明，同时用TOF刺激尺神经及刺激面神经分别观察拇内收肌和眼轮匝肌的肌颤搐，当拇内收短肌的肌收缩反应完全被抑制而此时眼轮匝肌的反应并不消失而只是TOFR变小。而且又有临床资料表明用EEMG观察到拇内收短肌与眼轮匝肌的阻滞起效时间，其TOFR的变小两者是一致的。但在阻滞的维持和恢复及用拮抗药逆转时，拇指记录的减低明显较眼轮匝肌大，因此这提示根据刺激面神经所致肌收缩反应来指导术中用药可能易导致用药过量，而对评定术后用拮抗药逆转可能会导致过高估计恢复程度。 第5 节 临床应用 在围术期应用神经刺激器监测神经肌肉兴奋传递功能，应根据围手术期不同阶段和不同监测目的而选用不同的刺激种类和方式。 一. 监测不同肌松药的阻滞性质 不同性质的神经肌肉传递功能阻滞对不同的刺激诱发的肌收缩反应不一样。 1.非去极化阻滞的特点：① 在阻滞起效前没有肌纤维成束收缩；② 对强直刺激肌张力不能维持，出现衰减；③ 强直衰减后出现易化；④ 为去极化肌松药所拮抗，而不同非去极化肌松药之间有增强或协同作用；⑤ 4个成串刺激出现衰减；⑥ 为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转。 2. 去极化阻滞的特点：① 在阻滞起效前有肌纤维成束收缩；② 对强直刺激和4个成串刺激的肌张力无衰减；③ 无强直衰减后的易化；④ 为非去极化肌松药拮抗；⑤ 不能为抗胆碱酯酶药逆转，相反此类药可增强其阻滞。 3.当持续或反复使用去极化肌松药时其阻滞性质可能演变为Ⅱ相阻滞，此时的特点是：① 强直刺激和4个成串刺激均出现衰减；② 为抗胆碱酯酶药部分或完全拮抗。 二. 不同刺激种类在围术期的应用 1. 术前 在静注肌松药前一般用1.0Hz的单刺激确定超强刺激，而后用0.1Hz的单刺激或4个成串刺激确定给肌松药前的肌颤搐对照值，并连续监测注药后的起效时间，以及选择最佳的气管插管时间。因喉肌的肌松起效早，因此不需要待拇内收肌肌颤搐消失后再作气管插管。如欲了解无效应期的阻滞深度和预测单刺激和4个成串刺激肌颤搐出现时间，可用强直刺激后单刺激肌颤搐计数测定，在其后仍以单刺激或4个成串刺激连续监测，观察肌张力对照值的25％恢复时间，了解病员对肌松药的敏感性，作为术中维持肌松和追加用药的客观依据。 2. 术中 一般腹部手术肌颤搐压抑90％以上或4个成串刺激保持出现1个肌颤搐，此时即能满足肌松要求，但对要绝对保证病员横膈活动消失或避免突然发生体位活动和呛咳，此时要求用强直刺激后单刺激肌颤搐计数监测，维持计数1～2次可避免剧烈的呛咳或膈肌活动，维持计数为零才可完全抑制咳嗽反应。 3. 术后 在术后肌张力逐渐恢复过程中，判断肌张力充分恢复和用拮抗药逆转残余肌松，可选用4个成串刺激、强直刺激和双短强直刺激。对TOF的肌颤搐4个均出现，这提示肌张力恢复即将到来，此时应用拮抗药可加速肌张力恢复，而在肌松程度深及肌张力恢复不充分的时候不应使用拮抗药。在使用大剂量肌松药后即使TOF刺激出现一个肌颤搐，此时要迅速逆转肌松作用和临床肌张力充分恢复也是困难的，因此至少要待TOF刺激出现2个肌颤搐反应才使用拮抗药。 肌松恢复时4个成串刺激的TOFR与临床体征恢复之间有良好的相关性，但TOFR和残余肌松的症状和体征之间在不同病人间也较大变化，一般讲TOFR在0.40以下，潮气量虽然可能已恢复正常，但肺活量及吸气力仍低于正常，且一般不能抬头和举臂。当TOFR升至0.60时，肺活量及吸气力仍低于正常，而多数病人能睁大眼睛、伸舌及抬头已能维持3秒钟，直至TOFR升至0.70到0.75，病员才能抬头保持5秒钟，而握力可能仍低于用药前对照值。但肺活量和吸气力恢复到正常水平，TOFR至少要超过0.80，且此时病人仍可能有复视和表情肌无力。所以，临床上不论是长时效还是短时效肌松药，一般以TOFR达0.70~0.75为神经肌肉传递功能充分恢复的，但近年来研究证明要使术后无残余肌松TOFR应达0.9。强直刺激50Hz持续刺激5秒钟不出现衰减，提示随意肌肌张力已充分恢复。如无记录装置，要判断TOFR>0.60是不可能的，而用DBS触感能分辨出衰减，约相当于TOFR为0.60。 评定肌张力充分恢复最好结合临床表现，如清醒病员能保持睁眼、伸舌、有效的咳嗽、握力有劲且能持续不减、保持抬头并能维持5秒钟，以及测定呼吸功能如肺活量达15～20ml/kg，吸气最大负压达1.96~2.45kPa（20～25cmH2O）等。应用肌松药后神经肌肉兴奋传递功能恢复是一个过程，应用拮抗药逆转肌松药作用，其恢复能力取决于用拮抗药前神经肌肉兴奋传递功能的自然恢复程度，因此在单刺激和TOF刺激无反应时，不要使用拮抗药，这不仅此时拮抗难以成功，相反可能延长恢复时间。当TOF刺激出现一个肌颤搐，用拮抗药后充分恢复时间可能要30分钟；在TOF刺激出现2个肌颤搐用拮抗药逆转其恢复时间，长时效肌松药可能要10～12分钟，中时效要4～5分钟；当TOF刺激出现4个肌颤搐后用拮抗药，用新斯的明拮抗其恢复不超过5分钟，用依酚氯铵拮抗其恢复约2～3分钟。不同刺激在围术期的应用见表82－1。 82－1围术期各类刺激的应用 刺激种类 围术期应用 单刺激 ①确定超强刺激（1.0Hz） ②气管插管时肌松程度监测（0.1） 4个成串刺激 ①气管插管时肌松程度监测 ②手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测 ③术后恢复室肌松消退监测 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 1 肌松无效应期维持深度肌松 2 预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间 双短强直刺激 术后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松 三. 神经肌肉传递功能监测 全麻应用肌松药时，监测神经肌肉兴奋传递功能的目的：① 肌松药用量个体化；② 根据手术需要调节肌松程度；③ 选择最佳气管插管和应用拮抗药时间；④ 评定术后肌张力恢复，区别术后呼吸抑制原因是中枢性抑制还是肌松药作用；⑤监测静滴或反复静注琥珀胆碱时的神经肌肉阻滞性质演变；⑥ 研究比较不同肌松药的临床药效。 在目前这种监测尚不能普遍应用时，至少对下列病员应监测神经肌肉兴奋传递功能：① 肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌松药的药代动力学可能受影响的病员；② 重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异常者；③ 对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病员；④ 对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平、术后需充分恢复肌力的病员；⑤ 长时间手术反复静注或持续静滴肌松药的病员。 （庄心良） 参考文献 1 Hello-Hansen 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