女性压力性尿失禁

女性压力性尿失禁诊断治疗 内 容 概述 诊断 非手术治疗 手术治疗 合并疾病的处理 随访 预防 概 述 （一）定 义 压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI) 喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出 症状 体征 尿动力学检查 概 述 （二）流行病学特点 女性人群中23％～45％有不同程度的尿失禁 7％左右有明显的尿失禁症状 其中约50％为压力性尿失禁 较明确的相关因素 年龄 生育 盆腔脏器脱垂 肥胖 种族和遗传因素 可能相关的危险因素 雌激素 子宫切除术 吸烟 体力活动 其他：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽 概 述 （二）流行病学特点 膀胱颈及近端尿道下移 概 述 （三）病理生理机制 尿道黏膜的封闭作用减退 尿道固有括约肌功能下降 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 诊 断 确定诊断（高度推荐） 程度诊断（推荐） 分型诊断（可选） 合并疾病诊断（高度推荐） 高度推荐 病史 体格检查 诊 断 （一）确定诊断 推荐 排尿日记 ICI-Q-SF 其他检查 可选 膀胱镜检查 尿动力学检查 膀胱尿道造影 超声、IVU、CT 临床症状（高度推荐） 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ ICI-Q-SF ）（推荐） 尿垫实验（推荐） 诊 断 （二）程度诊断 解剖型／尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型 诊 断 （三）分型诊断 并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议分型 大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单 确诊ISD的尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证 膀胱过度活动症 盆腔脏器脱垂 排尿困难 高度推荐：尿流率及剩余尿测定 推荐：侵入性尿动力学检查 诊 断 （四）常见合并疾病诊断 非手术治疗 （一）保守治疗 高度推荐：盆底肌训练 推荐：减肥 可选：戒烟 改变饮食习惯 阴道重锤训练 电刺激治疗 磁刺激治疗 非手术治疗 （二）药物治疗 推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂 可选： 丙咪嗪 β-肾上腺素受体拮抗剂 β-肾上腺素受体激动剂 雌激素 作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能 手术治疗 主要适应证包括： 非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者 中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者 生活质量较高的患者 伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术 手术治疗 （一）高度推荐 无张力尿道中段吊带术 原理：尿道中段吊床理论 疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少 主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TVT-S等 手术治疗 （一）高度推荐 1、TVT 疗效：长期随访结果显示其治愈率在80％以上 并发症 ： 膀胱穿孔 出血 排尿困难 其他并发症 手术治疗 （一）高度推荐 2、TVT-O 疗效：近期有效率与TVT基本相当，TVT-O较TVT更为简单，创伤更小。 并发症 ： 基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险 其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等 手术治疗 （二）推荐 1、Burch阴道壁悬吊术 原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度 方法：开放手术和腹腔镜手术 疗效：2次手术时治愈率与初次手术基本相同 ，在80％以上;长期随访显示其控尿效果持久 ；同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不增加合并症的发生率 并发症：排尿困难，逼尿肌过度活动，子宫阴道脱垂 手术治疗 （二）推荐 Burch手术与TVT比较： 疗效：两者都是目前疗效最为稳定的术式，随机对照研究显示控尿率基本相似，多在90％以上 优缺点：TVT比Burch手术时间和住院时间短，创伤小，恢复快 Burch手术疗效稳定，并发症较少，但创伤较大 手术治疗 （二）推荐 2、膀胱颈吊带(Sling)术 原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用 疗效：初次手术平均控尿率82％～85％，再次手术时成功率64%～l00% ；长期随访10年时与1年时控尿率并无明显不同 ；适用于各型压力性尿失禁患者 并发症：排尿困难，逼尿肌过度活动，其他如出血、尿路感染、尿道坏死、尿道阴道瘘和异体移植物感染传染病 Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术 针刺悬吊术 注射疗法 人工尿道括约肌 阴道前壁修补术 手术治疗 （三）可选 合并疾病的处理 (一)合并膀胱过度活动症 2005年ICI指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。 合并疾病的处理 (二)合并盆腔脏器脱垂 处理原则如下： 有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者有进一步手术处理之可能 有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗 无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存争议。 合并疾病的处理 (三)合并逼尿肌收缩力受损 尿流率较低(<10cmH2O)，考虑逼尿肌收缩力受损时，如受损较轻，最大逼尿肌收缩压>15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术 逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应及时停药 合并疾病的处理 (四)合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction，BOO) 应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁 对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗 如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术 随 访 (一)盆底肌肉训练(PFMT)的随访 训练后2～6个月内 主观 使用问卷进行自我评价 客观证据 高度推荐排尿日记、尿垫试验，可选尿动力学检 疗效判定 随 访 (二)药物治疗的随访 时间 多为3～6个月 内容和指标 主观疗效 客观疗效 不良反应 随 访 (三)手术治疗的随访 时间 推荐术后6周内至少进行1次随访，主要了解近期并发症；6周以后主要了解远期并发症及手术疗效 内容和指标 主观疗效 客观疗效 并发症随访 预 防 普及教育 避免危险因素 产后及妊娠期间的盆底肌训练 选择性剖宫产 总 结 概述 诊断 非手术治疗 手术治疗 合并疾病的处理 随访 预防 谢 谢！