上消化道大出血鉴别诊断

上消化道大出血 鉴别诊断和处理原则 广州后勤胃肠诊疗中心 一、病因 二、临床分析 三、辅助检查 四、处理原则 ♠ 上消化道包括食管、胃、十二指 肠、空肠上段和胆道。 ♥ 呕血和黑便是上消化道大出血的 临床特征 ♣ 成年如果出血量在800ml以上，超 过全身血量20%时，即可出现休克 症征 ♦ 目前消化道出血的部位和病因诊断 仍很困难 一、病因 （熟悉） 1. 胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。 2. 门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。 3.  出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。 4.  胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。 5.  胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。 二、临床分析 （熟悉内容） （一）出血时情况判断 呕血或黑便以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。 出血量 休克 呕血或黑便 再出血   食管或胃底 500-1000ml 多 呕血为主 短期反复出血 （曲张静脉破裂） 胃或十二指肠球部 一般<500ml 较少 呕血或黑便 日后再出血 （潰疡病、出血性胃炎、胃癌） 球部以下 200-300ml 很少 便血为主 周期性再发 （胆道出血）   （二）病史、体格检查和化验分析 病史 消化性溃疡： 门脉高压症： 出血性胃炎： 消化道肿瘤： 胆道出血： 困难点 1. 10-15%溃疡病患者既往无溃疡病 病史 2. 10-15%溃疡病患者合并有门脉高 压症 3. 25%门脉高压症病人出血来自门脉 高压症性胃病，而非曲张静脉破裂 出血 体格检查 ♠ 肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 ♥ 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水 ♣ 腹部肿块 ♦ 右上腹压痛、肿大胆囊、肝区 叩击痛 化验检查 ♠ 血常规：Hgb、RBC、WBC、PtC ♥ 肝功能：GPT、AKP、胆红素、 白蛋白、A/G ♣ 凝血功能：PT ♦ 血生化：血尿素氮 三、辅助检查 （熟悉内容） 1．应用胃管或三腔管检查 2．X线钡餐检查 3．纤维胃十二指肠镜检查 4．选择性动脉造影检查 5．放射性同位素检查 四、处理原则 （熟悉内容） （一）初步处理 1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物 （二）病因治疗 1、胃十二指肠溃疡出血 保守治疗：止酸及止血药物 胃镜下止血 手术治疗： 手术适应症 •出血极快，短时间发生休克 • 6-8小时输血600-800ml仍不见好转 •近期多次反复出血 •正规内科治疗期间发生大出血 •年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 •病史长，多次出血的慢性溃疡 手术方法 胃大部切除术或旷置手术 2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗：生长抑素及止血药物 三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射 手术治疗： 对肝功能分级Ⅰ、Ⅱ级病人应及时 手术；对Ⅲ级病人大出血时手术治疗死 亡率60-70%，应尽量非手术治疗 手术方法：贲门周围血管离断术 3．出血性胃炎 保守治疗： •积极治疗病因 •冰盐水冲洗胃腔 •输血及止血药物 •止酸药物 手术治疗： •胃大部切除术 •迷走神经干切除术 4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大 部或全胃切除术 5、胆道出血 保守治疗：抗感染及止血药物 手术治疗： •对外伤性肝损伤病人：切开血肿，清除血块 结扎出血的血管；对位置较深的血肿，结扎 该肝叶动脉；若血肿较大，行肝部分切除。 •对感染性胆道出血病人：定位不清时结扎肝 固有动脉；定位明确时，行肝部分切除术 •对肝肿瘤，包括肝癌、肝血管瘤、肝动脉瘤 引起胆道出血病人：可行肝部分切除术、肝 动脉结扎术 （三）部位不明出血处理 保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术 剖腹探查术步骤 •上腹正中切口或经右上腹直肌切口 • 探查胃和十二指肠 • 探查有无肝硬化和脾肿大 • 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 • 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜， 探查胃和十二指肠后壁 • 探查空肠上段 • 切开胃壁，探查胃腔 上消化道大出血的重点内容： 1. 熟悉上消化道大出血的常见原因 2. 熟悉上消化道大出血的辅助检查 3. 熟悉上消化道大出血的鉴别诊断 4. 熟悉上消化道大出血的治疗原则 和手术指征 温馨提醒 谢谢阅览！