溃疡性结肠炎-A

溃疡性结肠炎 Ulcerative colitis UC 一、概述 溃疡性结肠炎（UC）与克隆病（Crohn病） 统称为炎症性肠病（IBD），IBD是指原因不明 的肠道非特异性慢性炎症疾病。溃疡性结肠炎 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。 发病情况：本病西方国家多见，其发病存在种 族差异。我国UC的发病率低于国外， 但从近几年来有逐年增加的趋势。 发病年龄：任何年龄均可发病，我国以中年多 见，高发年龄为20—50岁，我国男 女比例接近。 二、病因及发病机理 UC的病因及发病机理至今尚未完全明确。认 为可能与免疫、感染、遗传及精神等因素有关。 随着免疫学研究的不断深入，越来越多的证据表 明免疫因素具有致病作用，精神因素与感染因素 可能为诱发因素。 1、免疫因素：自身免疫性疾病 2、感染因素 3、遗传素质 4、精神因素 三、病理 （一）病变的分布特点 UC的病变分布呈连续性、弥漫性分布，其病 变多位于直肠和乙状结肠，多数病变从直肠开始，逐渐向乙状结肠、降结肠蔓延，严重者可累及全 部结肠。呈上行性漫延或称倒灌性。病变主要集 中在粘膜层或粘膜下层。 （二）主要的病理特征 1、明显的活动性炎症（active inflamation） 2、杯状细胞减少（goblat cell decrease） 3、陷窝脓肿（crypt abscesses）和陷窝溃疡 （crypt ulcer） 4、假性息肉（pseadopolyps） 5、腺上皮变性坏死、腺体萎缩、排列紊乱。 四、临床表现 （一）起病和病程 逐渐或突然发病，慢性过程，病程迁延，反 复发作。 （二）症状和体征 1、腹泻：慢性腹泻是UC最突出的临床症状。排便 次数每日数次或10次以上。粪便性状为 脓血便、粘液便或血便。常伴里急后重 感。站立时腹泻加重，平卧时减轻。 2、腹痛：呈痉挛性，局限于左下腹及下腹部。腹 痛常有疼痛—便意—排便后疼痛缓解的 规律。 3、便血：便血是UC较为常见的临床症状。一般为 小量便血，严重者可出现大量便血。 4、其他消化系症状 5、全身症状：发热、贫血、体重下降、营养不良 及水电解质平衡失调。 6、肠外表现：活动性肝炎、肝硬化、关节炎、虹 膜睫状体炎、结节性红斑、肾盂肾 炎、动脉炎等。 7、腹部体征：轻型有左下腹或下腹部压痛，重型 可出现腹膜剌激征，部分患者可触 及乙状结肠或降结肠。 （三）临床分型 1、按临床过程分型 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 2、按病变范围分型 直肠炎型 直肠、乙状结肠炎型 左半结肠炎型 全结肠炎型 3、按病情轻重分型 轻、中、重型（见表） 4、病情分期 活动期 缓解期   轻型 重型 腹泻 ＜4次/日，不含或 ＞6次/日，血量多 只含少量血 体温 一般正常 37．7℃以上至少 持续2-4天 心率 正常 ＞90次/分钟 体重 无减轻 短期内明显减轻 贫血 无或轻度 Hb≤75g/L 血沉 ＜30mm/h ＞30mm/h 病变范围 一般只侵犯直肠 一般广泛，多为 和乙状结肠 全结肠炎 中型 （1）症状：介于轻型和重型之间 （2）病变范围：较广泛 （四）并发症 1、中毒性巨结肠（Toxic dilalation）是本病的 严重并发症。 死亡率高，多发生在全结肠炎。 临床表现 症状：肠管高度扩张伴中毒症状，腹部明显胀气 体征：腹部压痛甚至反跳痛，肠鸣音↓/0 诱因：抗胆碱能药、止泻药和鸦片类麻醉性镇痛 剂的应用，钡灌肠及结肠镜检查的注气，细菌毒素 诊断 （1）腹平片示结肠明显扩张，横径超过5—6cm。 （2）至少有下列表现中的3项 ① 体温＞38.6℃ ② HR＞120次/分 ③ WBC↑↑ ④ 贫血 （3）必须有以下中毒症状中的一项 ① 意识障碍 ② 血压下降 ③ 脱水或电解质紊乱 2、肠穿孔：较前者少见。发生率为2.5—3.5%。多 为中毒性巨结肠的并发症。多发生于左 半结肠。 3、癌变：欧美国家发生率约5%，我国约1%。其发 生与病程长短有关。好发部位为乙状结 肠、直肠。 4、肠狭窄：少见，见于慢性、病程长患者。 5、大量便血：便血是本病的主要临床表现之一， 所为大量便血是指短时间内大量肠 出血伴有P↑、BP↓、Hb↓ ，需要 输血治疗。其发生率5%。 五、实验室及辅助检查 （一）实验室检查 1、粪便检查：粪便外观呈粘液脓血便，镜检见 多量红、白细胞和脓细胞。反复 培养各类病原体均阴性。 2、血常规：反复发作者因长期慢性失血而出现 小细胞低色素性贫血。 3、血沉增快 反映病变的活动性。 （二）辅助检查 1、X线钡剂灌肠造影 （1）粘膜粗乱及或有细颗粒。 （2）多发性浅龛影或小的充盈缺损。 （3）肠管缩短，结肠袋消失呈管状。 2、结肠镜检查 （1）粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿， 病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。 （2）粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊， 质脆易出血，或附有脓血性分泌物。 （3）可见假性息肉，结肠袋变纯或消失。 3、粘膜活检：见病理部分 六、诊断及鉴别诊断 （一）国内诊断标准 1、诊断本病需先排除菌痢、阿米巴结肠炎、血 吸虫病、肠TB、Crohn病、放射性肠炎等原因 明确的结肠炎症。 2、具有典型的临床表现，并至少有肠镜或X线的 特征性改变中的一项。 3、临床症状不典型，但有典型肠镜或X线表现或 病理活检证实。 完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范 围及病情分期。 （二）鉴别诊断 Crohn病 溃疡性结肠炎 起病 缓渐隐匿 缓渐或突然 症状 有腹泻，但脓血 脓血便多见   便少见 病变分布 呈节段性 病变连续 直肠受累 少见 绝大多数受累 回肠受侵 较多见 少见（约10%） 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 孤立分散的溃疡， 溃疡浅，充血出血 有鹅卵石样改变 明显，有假息肉 病理改变 节段性全壁炎，有 病变主要在粘膜和 裂隙状溃疡、肉芽 粘膜下层，有浅溃 肿、粘膜下层血管 疡、隐窝脓肿、杯 扩张、LC聚集 状C减少等 七、治疗 （一）一般治疗 1、休息 2、饮食和营养：采用“三高二低”饮食。应限乳 制品的摄入。 3、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 4、对症治疗：避免使用止泻剂及抗胆碱能药物 ，以防诱发中毒性巨结肠的危险。 （二）药物治疗 1、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP） 分解 5—氨基水杨酸 ——治疗作用 SASP 肠道细菌 磺胺吡啶——与副作用有关 5—ASA的作用 适应症：轻型、巩固疗效、预防复发的首选药物 用法：活动期 4—6g 分4次口服 病情缓解后 可减为2g/日 维持1—2年。 栓剂：2g/日 塞入肛门 适用于左半结肠为主的UC 2、对—氨基水杨酸（4—ASA、PAS） 用法： 2g/日 灌肠 4g/日 分次口服 3、肾上腺皮质激素 作用 非特异性的抗炎作用 免疫抑制作用 用法及适应症 （1）保留灌肠：氢化可的松、地塞米松 对远端直肠型或左半结肠型效果较好，对轻中 型较适用。 （2）口服：强的松 40—60mg qd 强的松龙 40—60mg qd 4—6周病情缓解，缓解2—4周后减量， 一般7—10天减5mg。 （3）静脉滴注：氢化可的松 200—300mg qd 地塞米松 10—20mg qd 5—7天症状好转后改为：强的松 40—60mg qd 当病情控制后，递减药量至停药。在减药过程 中或停药后，应给予SASP口服，以免复发。 适应症：重型患者，尤其是急性暴发型。 4、免疫抑制剂和免疫调节剂 药物：硫唑嘌呤 环磷酰胺 6—巯基嘌呤（6—MP） 干扰素 5、抗菌药物：UC常合并感染，活动期根据临床 症状及实验室检查应考虑适当加用 广谱抗菌素，以控制可能存在的继 发感染。 药物：喹诺酮类 甲硝唑 6、中毒性巨结肠的治疗 内科治疗：禁食，胃肠减压，补充水电解质， 应用广谱抗菌素。 激素 氢化可的松 300—400mg/日 24—48h症状减轻。 无效者可考虑手术治疗 （三）手术治疗 紧急手术适应症： ①中毒性巨结肠 ②肠穿孔 ③重症病例内科治疗无效 ④反复大量出血 选择性手术适应症： ①病变活动内科治疗效果不佳时 ②青少年患者病情活动，经积极内科治疗 控制不满意，影响生长发育 ③并发结肠癌 手术方式：①全结肠切除术加回肠造瘘术 ②全结肠切除和回肠肛门吻合术