成熟性畸胎瘤
作者:杨月明
一.简单介绍
1.成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤,约占全部卵巢肿瘤的15 %~20 % ,它来源于生殖细胞。
2.本病可发生于任何年龄,但大多数见于生育年龄。多为单侧,双侧者约占10 %~20 % 。
1.畸胎瘤的切面多为单房,囊壁可见小丘样隆起向腔内突出,称为头节,头节的上皮容易恶变,形成鳞状细胞癌。
2.肿瘤可以含有外中内胚层组织,偶尔可见单一胚层分化。叫做高度特异性畸胎瘤比如:卵巢甲状腺肿,分泌甲状腺激素,甚至甲亢
3.成熟的畸胎瘤的恶变多发生在绝经期妇女,几率大约是3%-14%
1. B超检查卵巢成熟畸胎瘤有特征性图像,肿物边缘清楚、囊壁较厚、囊内斑性暗区里有强光团或脂液分层或散在强光点。
2. CT对含脂肪成份的肿物诊断准确率更高。但是一般不用CT。
3. 我们一般现在进一步确诊使用腹腔镜手术+加术后病检。
1.成熟性畸胎瘤虽属良性肿瘤,但可发生扭转而致破裂及感染。
2.有报道成熟性畸胎瘤感染常发生于扭转之后,其发生率< 1 %。由于其内容物为粘厚之油脂、毛发,破裂后引起化学性腹膜炎,继而感染化脓产生致密的粘连,并可向膀胱,偶尔可使直肠、结肠或回肠破溃,其后果则十分严重。
3.肿瘤扭转是畸胎瘤的主要的并发症之一。
4.在medline上查到中国的龚晓名等对畸胎瘤的695例病例的回顾性研究,(1)卵巢畸胎瘤发生扭转的平均大小是10.2+/-4.5。
(2)同时随着畸胎瘤的增大,扭转的几率越来越大,具体为,当畸胎瘤的直径<6cm,扭转的几率<4.4%;但是直径>8cm,扭转的几率>10%
成熟畸胎瘤的治疗
1.腹腔镜手术治疗具有创伤小、术后疼痛轻、腹壁疤痕小、恢复快、出血少、术后粘连少、住院时间短等优点,腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗已被广泛应用。
2.单侧的卵巢畸胎瘤的年轻患者,一般行单侧囊肿剥除术。畸胎瘤为双侧,患者年轻要求生育者,应行双侧卵巢肿瘤摘除术,以最大限度保留卵巢功能,但应注意有时卵巢中可同时存在多个畸胎瘤,术中应一一切除
3.凡年龄在45 岁以下而无生育要求者双侧都有畸胎瘤的患者,一般选择肿瘤较小的一侧做摘除术。另侧卵巢全部切除。
4.45 岁以上患者,卵巢功能已逐渐衰退,且恶变率较高(恶变率大约在13%-14%),故以行全子宫及双侧附件切除术为宜。
5.成熟型畸胎瘤继发恶变者, 应行全子宫及双侧附件切除术。腹腔内有转移者还应尽量切除转移灶及大网膜,术后辅以化疗.
6.但对年轻而有生育要求的患者,如肿瘤薄膜完整且无粘连,恶变仅限于局部鳞状上皮,仍可考虑行患侧附件切除术,术后密切随访。
6.当手术治疗时,对年轻患者保留卵巢的同时应避免将潜伏在卵巢内的小病灶遗留。
7.术时即使肉眼观察为良性囊性畸胎瘤,仍需常规送病理检查以免漏诊恶变。
畸胎瘤取病检
1.现在主要的建议有
(1)凡畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时,一般不主张常规切开探查
(2) 如健侧卵巢略大而有囊变时,术中可用细针穿刺,只有当囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时,方有必要行囊中摘除
但是现在也存在不同
:
(1)一些作者主张手术时将对侧卵巢切开探查,因潜伏在卵巢内的小病灶从卵巢表面肉眼很难识别,切开后方可发现。
但也有些作者认为应尽量避免切开卵巢,因为可能引起粘连或形成包含囊肿。
《医学理论与实践》杂志上刘金平在<卵巢成熟性畸胎瘤453 例临床分析>中 保守治疗164 例切开对侧卵巢, 发现19 例小型成熟性畸胎瘤病灶,直径仅数毫米, 肉眼可辨认,并经病理检查证实。
对卵巢切开者术后随访(1~20 年) 68 例,未有不良反应。
因此认为成熟性畸胎瘤术中切开探查对侧卵巢是有重要价值
同时查到被medline2008年12月收录的一篇回顾性文章中提到:
治疗单侧畸胎瘤中601 例均切开对侧卵巢, 其中459例对侧卵巢大小基本正常.其中只有一例0.22%病检确诊为畸胎瘤.
对侧卵巢大小基本正常时,一般不主张常规切开探查
卵巢成熟畸胎瘤剥除\较高的破溃率
中国误诊学杂志2009 年1 月第1 期 王向红, 张占薪的文章中:腹腔镜组88 例中有46 例破裂, 破裂率为52. 3%; 开腹组74例中有14 例破裂, 破裂率为18. 9% , 差异有统计学意义(P <0. 01) , 腹腔镜组破裂率大于开腹组。
肿物破裂率与肿物大小有关, 直径≥8 cm 高于直径< 8 cm , 差异有统计学意义(P <0. 01)。
..
为减少术中破溃导致腹腔感染的机会, 有几种手术建议:
高树生等介绍:先穿刺囊肿,注入热生理盐水并吸出囊液,剥离囊肿置入乳胶手套内再经穿刺孔取出 。
杨清等建议先穿刺吸出囊液,将缩小的囊肿牵引出体外,剥除囊肿
姚书忠等则主张在腹腔的标本袋内剪开已剥离的囊肿,吸除囊液,取出有形成分,再取出标本袋 。
我们医院是将已剥离的囊肿置入标本袋,把标本袋边缘经穿刺孔牵出腹腔外,在袋内剪开囊肿,吸除脂肪,再取出有形成分。
剥离过程中肿瘤破裂, 即放人吸管,吸净内容物, 反复冲洗干净, 再继续剥出囊壁, 剩余卵巢创面单极或双极电凝止血, 不需缝合。并在手术结束前, 用生理盐水反复冲洗盆腔, 并改变体位, 即头高足低位, 效果更好。
有报导因腹腔污染严重而中转开腹者, 或清洗不彻底术后出现上腹剧烈疼痛, 经对症处理后均缓解。
对于畸胎瘤瘤体壁薄者难免术中瘤体破裂,此时应尽可能避免液体流向腹腔, 使囊内液体局限于盆腔内吸净, 再以生理盐水反复冲洗盆腔。
有文献报道, 囊内容物的溢出经腹腔镜下反复冲洗后, 并不导致并发症的发生。
瘤体较大者增加了瘤体破裂的可能性, 因此,瘤体较大者最好选择开腹手术。
小结
腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗,畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时,一般不主张常规切开探查。
如健侧卵巢略大而有囊变时,术中可用细针穿刺。
囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时,方有必要行对侧囊肿摘除。
。
腹腔镜手术组瘤体破裂发生率高于开腹组。
肿物破裂率与肿物大小有关,瘤体较大者最好选择开腹手术。
根据具体情况选择手术方式,一旦囊壁破裂囊内容物的溢出只要经腹腔镜下反复冲洗后, 并不一定导致并发症的发生。
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