手术流产教学PPT课件

避孕失败后的补救措施 人工流产 手术流产 药物流产 手术流产 定义——指妊娠 12 周以内，用人工方法中 断妊娠的一种手术。 手术人工流产分为： 1.负压吸引术 2.钳刮术 负压吸引术 适应症 ——宫内妊娠 10 以内，要求手术无禁忌症妇女 禁忌症 1. 各种疾病的急性期 2. 生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔等） 3.全身情况不良不能胜任手术者 4.术前两次体温在 37.5°C以上 术前准备 询问病史、月经史、婚育史及避孕史（注意 既往有无人流史、剖宫史、是否哺乳期） 妇科检查： 了解子宫大小、位置及附件情况 实验室检查： 阴道分泌物,绒毛膜促性腺激素（HCG） 术前排空膀胱 受术者不能化妆 手术步骤 外阴阴道常规冲洗及消毒 再次检查子宫位置及大小 窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈、穹隆 宫颈钳钳夹宫颈部，消毒颈管 测量宫腔深度（执笔式手持探针） 再用扩宫棒按号的顺序，从小到大依次扩 宫，不能跳号，如有阻力，不能暴力，可 倒回前一个号再扩 根据妊娠周数或子宫的大小，选择适当的 吸管 将吸管连接负压装置，并试一下是否负压 负压高低根据孕周大小及吸管口径选择不同 的负压，并随时加以调节，一般控制负压在 400 — 500mmHg之间 沿子宫方向插入吸管达宫底，吸管可顺时针 或反时针旋转，并上下移动，（注意吸引幅 度不宜过大，并保持在宫底部吸引，避免损 伤宫颈内膜） 大多组织吸出后，应降低负压，再吸引 1-2 次，注意清扫两侧宫角，可用小刮匙轻轻搔 刮宫底和宫角 取出吸管或刮匙，测量宫腔深度 用纱布檫净阴道血液，观察有无活动性出血 除去宫颈钳和窥阴器 过滤和检查刮出组织有无绒毛，组织量是否 与孕周数符合，组织 有无异常（如葡萄状） 受术者休息观察 1-2 小时可离去 术后常规给予缩宫剂 和抗菌素 填写手术记录 负压吸引术 负压吸引术 手术步骤 如宫腔深度 <10.5cm 6 号 10.5 — 11.5cm 7 号 >11.5cm 7 号或 8 号 如妊娠周数： 妊娠 5 周 5 号 妊娠 6-7 周 6 号 妊娠 8-10 周 7 号或 8 号 子宫腔内容物刮净的标志 宫壁由光滑变粗糙 子宫收缩，子宫深度较吸刮前缩小 1-2cm 吸管活动受限吸管紧贴宫壁 吸管取出时，仅带有少量血性泡沫 刮宫可闻肌声 术中注意事项 确认器械在宫腔内才能操作 确定为负压才能吸引 如有子宫损伤信号及大出血时应停止操作 首先吸引孕卵着床部位，可减少出血 吸管进出宫颈时须捏住橡皮管 如吸管将宫壁吸住，不易抽出，应降低负 压，让空气进入，使吸管与宫壁分离 有异常吸出物应立即送冰冻病理检查 术后注意事项 受术者 2 周内或血未净前，禁止盆浴， 保持外阴清洁 1 月内禁止性交 注意避孕，以免短期内再次妊娠 如有异常随时复诊 钳刮术 用于妊娠月份较大的妇女，利用钳夹和负压吸 引结合的方式，使子宫出血得以减少 适应症 ——宫内妊娠 11-14 周以内，要求终止妊娠而 无禁忌症的妇女 禁忌症 1.各种疾病的急性期 2.生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔炎等） 3.全身情况不良不能胜任手术者 4.术前两次体温在 37.5°C以上 术前准备 1.宫颈准备（术前1天） 可选用下列一种扩大宫颈内口 18 号尿管留置宫颈内口 牛膝（中药） 宫术安栓 前列腺素制剂（栓剂、海绵块、注射剂、 口服片） 手术步骤 排空膀胱，消毒外阴及阴道 检查子宫位置及大小 窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈及穹窿部 钳夹宫颈，消毒宫颈管 测量宫腔深度，依顺序号从小到大扩宫到适 应的程度，一般可扩到 12 号 用有齿卵圆钳进入宫腔，钳破胎囊，待羊水 流尽 卵圆钳钳夹胎囊、胎体，尽量完整取出 （胎儿长骨纵轴与子宫纵轴一致，以免损伤子宫） 大部分胎儿,胎盘取出，用吸管以 300mmHg负压 吸引子宫 1-2 圈，再用中号刮匙搔刮宫腔 1 圈 清除残留组织，测量宫腔深度 结束手术，检查胎体是否完整，胎盘组织量是否 与孕周相符合 术后休息，观察子宫收缩及出血情况 填写手术记录 术中注意事项 术前必须充分扩张宫颈，避免宫颈裂伤 术中如有活动性阴道出血（呈鲜血），应注 意有无宫颈裂伤 先破膜待羊水流净后方可操作，术中如有病 人呛咳憋气、心慌气短、紫绀寒战等，应警 惕羊水栓塞 尽快夹取胎体及胎盘，避免造成组织部分剥 离而致大出血 术后核对胎体、胎盘组织， 可疑子宫损伤立即停止手术 术后注意事项 术后阴道出血量多、持续性阴道出 血 20 天以上，腹痛、发烧等应及 时复诊 1 月内禁止性交及盆浴， 保持外阴清洁卫生 注意避孕 第三节 人工流产的并发症及防治 人工流产并发症可分为： 术中 出血、人流综合征、子宫穿孔、 羊水栓塞、空吸 近期 人流不全、感染、宫颈宫腔粘连 宫腔积血、漏吸 术后 远期 宫内膜异位症、继发不孕 术中出血 吸引术出血量≥200ml ，钳刮术出血量≥400ml 原因 部分组织残留，影响子宫收缩，血窦开放而 出血 子宫收缩不良 子宫损伤（子宫穿孔、宫颈裂伤） 受术者凝血机能障碍（严重肝病、血液病） 临床表现 面色苍白、出冷汗、血压下降、脉细弱快， 失血性休克状 诊断 可根据吸入负压瓶中血液累积量和目视或纱 纱布吸血量估计计算 已出现休克症状 处理 迅速清除宫内组织——是止血的首要方法 使用缩宫剂 经腹部或阴道双合诊按摩子宫 因损伤出血应及时修补缝合止血 必要时输液、输血 预防 选择适当大小的吸管，吸管不宜过小，胶管 不宜过软 负压控制在 400-500mmHg，负压太小反复吸 引，易增加出血 首先吸刮孕卵着床部位，迅速吸出胚囊组织 钳刮术前要充分扩张子宫颈，便于操作，避 免损伤及增加痛苦 术前了解受术者出凝血情况，有无血液性疾病 术前准备好缩宫剂及其它相关药物 人流综合征 ——即人流心脑综合征 原因 宫颈或子宫受到机械性刺激，反射性引起迷走神 经过度兴奋，使冠状动脉痉挛，心肌供血和脑供 血不足，而出现的一系列症状 临床表现 手术过程中突然出现头晕、恶心、面色苍白、 出冷汗、脉搏细弱而缓慢、血压明显下降，严重 可晕厥或抽搐 预防 扩宫颈时不宜过快，应从小号逐渐到大号 动作轻柔、准确、切忌粗暴 大部分组织吸出后，应降低吸引负压力 吸净后不要反复吸刮 处理 暂停手术操作 平卧，按压人中穴 肌肉或静脉注射阿托品 0.5-1mg 吸氧 待病情平稳时尽快结束手术 子宫穿孔 原因 术前未查明子宫位置、大小、屈曲度或子宫位置判 断错误 哺乳期、长期服用避孕药、 多次人流史、近期人流史 的妇女 癍痕子宫（曾剖宫产、 肌瘤手术） 畸形子宫合并妊娠 技术不熟练或操作粗暴 临床表现 1.腹痛 探针引起较小穿孔，可无明显症状或仅轻微 下腹痛，但体征不明显 吸管、刮匙、卵圆钳引起穿孔，裂孔大，可 突然下腹剧痛、恶心、呕吐、肛门坠胀 大网膜或肠曲牵拉出宫颈口时，可有心窝部 剧痛 体检：腹部压痛、反跳痛、肌紧张等 2.出血 穿孔未伤及血管，可因子宫肌肉收缩而出血不多 伤及大血管除阴道出血外，可有内出血的体 征（血压下降、面色苍白、出冷汗、脉细弱 快等） 检查：腹膜刺激症状、移动性浊音 3.发热： 术后当日或次日体温升高，甚至高热， 伴寒颤 诊断 术中有一过性腹痛 术中器械进入宫腔深度明显超过原来测 量深度 器械进入宫腔有一种无底的感觉 术中钳夹出脂肪组织或肠系膜、甚至肠 内容物 如在术后出现腹痛、内出血、休克或腹膜炎 表现，结合手术史，应考虑子宫穿孔的可 能，必要时可剖腹探查 处理 保守治疗——适用于较小的单纯性穿孔 给予缩宫剂、止血药、抗菌素，并严密观 察一般情况和血压等 剖腹探查：凡有以下情况应立即手术 内出血多，体征明显 疑有或肯定有内脏损伤 保守治疗期间出现明显内出血或感染，不 能用药控制者 手术所见不同情况不同处理 破口不大、新鲜、整齐、无感染和希望继续 生育者，可用肠线缝合修补破口 妊娠组织未清干净者，可开腹直视下经阴道 清宫，再用肠线缝合修补，不愿生育者，可 结扎输卵管 穿孔大、破口不整齐、多处穿孔、或已有感 染、不再生育者，可做子宫次全切除或子宫 全切除 凡子宫穿孔病人，术后都需应用抗菌素、 止血药、缩宫剂和全身支持疗法 预防 术前了解既往有无人流史、人流次数、有无 剖宫产史、服避孕药史、有无子宫畸形、是 否哺乳等 遵守操作常规、术前查清子宫位置、大小、 纠正过度屈曲的子宫 操作轻柔、切忌粗暴、器械进入宫腔方向与 宫腔长轴一致 正确掌握并调节负压吸力 钳刮术应充分扩张宫颈 羊水栓塞 定义 由于种种原因羊水进入母体血循环内，引起 以肺栓塞、过敏性休克和凝血机制障碍等 一系列临床表现的严重并发症 羊水栓塞发生的必备条件 1.胎膜破裂（无论人工或自然破裂） 2.强有力的子宫收缩 3.子宫内血窦开放 羊水栓塞的病理生理变化 1.肺动脉高压 羊水和其它有形物质进入宫内血管 经下腔静脉 右心房、右心室 经肺动脉 肺循环，羊水形成的 栓子阻塞肺微循环 肺血管栓塞 影响肺血氧交换； 同时迷走神经反射性兴奋 肺支气管 痉挛，加重肺梗塞，产生一系列临床表 现，重者突发性死亡 2.过敏反应 羊水中的有形物质（胎脂、胎毛、 胎粪、胎儿上皮细胞以及蜕膜碎片） 均可成为致敏原，引起一系列的过 敏反应，严重可致过敏性休克死亡 3.弥漫性血管内凝血（ DIC ） 早期 羊水中高活性的凝血活酶，激活某些凝血因 子，使血小板和纤维蛋白元凝集，血液呈高 凝状态，微循环内广泛血栓形成 晚期 因大量凝血因子消耗，临床上表现为消耗性 低凝血出血状态 羊水中的凝血活酶同时激活纤溶系统，促发纤 维蛋白的溶解活性增高，更加重凝血因子的消 耗，临床表现为血液不凝的大量出血 临床表现 1.肺动脉高压 呛咳、胸闷、憋气、呼吸困难、紫绀 粉红色泡沫痰、脉细弱、颈静脉怒张 （有右心衰时） 出现肺水肿症状和体征：肺内湿罗音 血压下降、休克 2.过敏反应 肺动脉高压出现之后： 伴有寒战、高烧、烦燥不安 紫绀加重、休克加深 3.凝血机能障碍 早期血液高凝状态： 抽出静脉血易凝固 全身多脏器微循环内小血栓形成： 可出现神经系统症状（昏迷、抽搐） 心肌缺血缺氧，而加重休克 肝肾功能受损害（肝功能异常、少尿、无尿 肾功衰竭） 后期为消耗性低凝血状态：（发病30-60分钟） 全身广泛性出血 皮肤粘膜下淤血、阴道大出血 脑出血、肺出血 失血性休克死亡 诊断 1.钳刮术时如出现呛咳、憋气、胸闷，应立即想到 该并发症的可能 2.辅助检查： 1）心电图：显示右心房右心室扩大 2）X摄片： 双肺可见点、片状阴影 3）静脉血沉淀后涂片染色：可见胎毛或鳞状上 皮细胞 4）实验室检查 早期（试管法）凝血时间低于4分钟 晚期凝血时间超过15分钟，甚至不凝， 无血块收缩 后期纤维蛋白元低，血小板低，鱼精蛋白副 凝固实验（+）指示已进入纤溶活性增强阶段 抢救处理原则 立即加压给氧，改善肺循环血氧 交换（必要时行气管插管或切开） 组织一个抢救班子，各行其责 开放两个以上的静脉点滴 一、解痉药物： 1）罂粟碱 30-60mg 溶于20-40ml 葡萄糖 液中，静 脉推注 2）阿托品 1mg 或 654-2 10mg 静脉推，15-30分/次 直到患者面色潮红为止 3）氨茶碱 0.25g 加葡萄糖液 20ml 静脉推 二、抗过敏 1）地塞米松 10mg 静脉推注 或 氢化可的松 100-200mg，加入葡萄糖 液中静脉点滴 2）异丙嗪 25-50mg 加入葡萄糖液中，静脉点滴 3）肾上腺素 1mg 皮下注射 三、抗休克 1）低分子右旋糖酐 （为首选） 1000ml / 24h 内静脉滴入 2）5%糖盐水或林格氏液 静脉滴入 3）血管活性药物 （多巴胺、酚妥拉明等） 四、预防和纠正凝血障碍 高凝阶段： 肝素 首剂量 50mg 溶于 100ml 液体中， 30分钟 静滴， 4-6 h可重复 25-50mg，24h不超过200mg 纤溶亢进阶段： 1）6-氨基己酸 4-6g 加入葡萄糖液中静脉点滴 2）止血环酸 0.25-0.5g 加入葡萄糖液中静脉点滴 3）新鲜血液或纤维蛋白（在肝素化条件下） 五、纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 250-500ml 静脉点滴 六、预防和控制心衰 1）西地兰 0.2-0.4mg 加入液体中静脉点滴，4-6h可 重复一次，24h不超过1.2mg 2）毒毛旋花子甙K 0.25mg加入液体中静脉点滴 24h 不超过 0.5mg 七、预防和治疗肾功衰 1）速尿 40-80mg /一次 静脉点滴 2）20%甘露醇： 250ml 静脉点滴 3）利尿合剂 ：20-25%葡萄糖液 500ml 加入 普鲁卡因 1g 安茶碱 0.5g 咖啡因 0.25g 维生素C 5g 静脉点滴 4）利尿酸钠： 50mg 静脉点滴 八、预防和治疗感染 常规使用抗生素 九、妊娠的处理 待病情控制平稳后尽快清除妊娠组织 预防 尽量减少钳刮术 钳刮术须先破膜待羊水流净后再操作 扩张宫颈要顺号，不能跳号或猛烈扩张 中期引产羊膜腔穿刺时，穿刺准确且不 超过3次 中期引产或钳刮术过程中，避免和警惕 子宫破裂 空吸 定义 非妊娠子宫误认为子宫内妊娠而行人工流产术 原因 子宫肌瘤、哺乳闭经、月经失调、卵巢肿瘤、 停避孕药闭经等 早期宫外孕与宫内孕混淆 预防处理 详问病史、认真作好妇科检查 必要B超检查后再手术 手术后仔细检查吸出物，发现空吸应将 吸出物全部送病检 发现空吸，血或尿HCG持续阳性，应疑为 滋养叶细胞疾病 人流不全（吸宫不全） 定义 人流术后阴道出血或多或少，出血不止， 排出物或再次刮出物为妊娠残留组织 原因 操作技术不熟练，没能掌握子宫吸净的征象 子宫位置明显异常 术后没有仔细检查吸出物，对残留组织没能 发现 诊断 术后不规则阴道出血超过2周 术后不同程度下腹坠痛或腰痛 检查子宫体软、稍大、宫口张开、 可容纳一指 预防 提高操作者技术水平，熟悉掌握子 宫吸净指征 过度屈曲、后屈子宫，应先纠正以 利手术 术后常规检查刮出组织与妊娠月份 是否相符合 处理 保守治疗： 出血不多者，先给予缩宫剂、抗菌素，无 效时再清宫 手术治疗： 流血多者，立即清宫，术后给予抗菌素、 缩宫药、止血药 先抗感染后清宫： 伴有感染者，先将大块组织夹出，同时抗 菌素，待感染控制后再手术清宫 感染 定义 术前无生殖道的炎症，术后2周内致病菌进入而发生的生殖道炎症（子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎等） 原因 手术时器械多次进入宫腔，增加感染机会 人流不全继发感染 人流同时放置IUD或取出IUD 临床表现 腹痛： 下腹部压痛、反跳痛、宫颈举痛 出血与分泌物： 长期小量阴道出血或不规则出血，分泌物可呈脓性，有臭味 体温升高 盆腔包块： 可触及增粗的输卵管或炎性包块 感染严重时可出现感染性休克 处理 抗炎治疗： 选用口服或静脉给予抗菌素 适当休息、增强营养： 高维生素及高蛋白饮食，提高抗病力 选择时机清宫： 宫腔有残留组织或积血，先应用抗菌素 再择机清宫，术后给予缩宫剂和抗菌素 发生中毒性休克时： 在抗感染同时抗休克治疗 预防 严格掌握手术适应症、禁忌症和无菌操作 避免人流不全并发症 提高技术水平，减少器械进入宫腔次数 术后阴道反复出血或估计有感染机会者， 应常规使用抗菌素 术后一月内禁止性交，避免盆浴，保持外 阴清洁 宫颈宫腔粘连 原因 宫颈扩张不充分而伤及宫颈管 吸管带负压通过宫颈管或刮匙过于锐利 吸引幅度过大、负压过高 吸刮次数过多、过重而伤及宫体 术后发生宫颈管和宫内膜炎 临床表现 术后出血量少，甚至没有阴道出血 继发闭经： HCG（-） 黄体酮撤退性出血试验（-） 人工周期治疗无效 卵巢检查功能正常 周期性腹痛： 伴肛门下坠、宫颈举痛、子宫较大、宫体 和附件有压痛 诊断 术后闭经伴周期性腹痛 于腹痛发作时用探针探查宫腔，发现阻力， 可稍用力分离，有通破窗户纸样感觉，随即 有暗红色陈旧性血液涌出，腹痛明显减轻 可利用子宫碘油造影或宫腔镜明确诊断 处理 用扩宫棒分离粘连 利用宫腔镜下分离粘连，并放置IUD预防 再粘连 预防 术后常规抗菌素 选择适宜的吸管及负压 术中吸引幅度适宜 吸管进出宫颈管时不带负压、同时 减少进出宫口次数 应充分扩张宫颈口再手术操作 减少不必要的人流手术 宫腔积血 原因 子宫极度屈曲与宫颈内口形成角 度，血液容易淤积宫腔内 宫颈内口粘连 子宫收缩不良 凝血机能障碍 临床表现 术后数小时或2-3天内出现较严重的下 腹痛、下坠 子宫迅速增大，超过术前孕月大小 少许阴道出血或无阴道出血 探宫腔可有较多淤血或血块排出 诊断 结合临床表现，对可疑者探测宫腔 即可确诊 处理 明确诊断后可再次吸宫，将出血或 残留组织清除 给予缩宫剂和抗菌素 漏吸 凡宫内妊娠，人工流产手术未能将胚胎组织 吸出，术后胚胎继续发育者 原因 子宫位置异常或畸形 （极度屈曲、双子宫或子宫纵隔） 技术操作不熟练，吸管未能达到宫底或 抽吸过快 术后未能检查吸出物和不会识别绒毛组织 妊娠极早期，胚胎组织过小 诊断 术中未吸出胎囊及绒毛，术后 病人仍有早孕反应 血、尿HCG试验（+） B超提示宫内妊娠、有胎心、 胎动 处理 可由有经验的医生再次操作，或在B超 下手术 预防 子宫过度屈曲尽可能在术前纠正复位 术前发现子宫畸形，明确妊娠的部位 予以清除 术后寻找和辨认绒毛和胚胎组织 吸出物过少应重复做内诊检查和吸引 子宫内膜异位症 原因 吸刮术后宫腔血液逆流 术后继发宫颈、宫腔粘连， 使经血及内膜组织逆流 诊断 人流术后出现继发性进行性痛经 检查子宫后壁、子宫骶骨韧带处有 痛性结节 或子宫后倾固定，子宫附件处有粘 连性包块 B超或腹腔镜可助诊断 处理 药物治疗（激素治疗） 孕三烯酮 、醋酸甲孕酮、 米非司酮、丹拉唑 手术治疗 腹腔镜下电灼、经腹手术 继发不孕 定义 人流术后未采用任何避孕措施一年未受孕者 原因 主要为输卵管慢性炎症粘连 子宫内膜损伤 子宫内膜异位 内分泌紊乱 处理 寻找不孕不育的原因作相应的处理 本章节要求掌握重点 1.人工流产的定义？ 2.两种人工流产手术的适应范围？ 3.人工流产术的禁忌症？ 4.妊娠大小与吸管大小的正确选择？ 5.负压吸引术时通常选用负压的大小？ 6.子宫腔内容物刮净的指征？ 7.负压吸引术中注意事项？ 8.钳刮术操作中注意事项？ 9.人工流产主要并发症有哪些？发生原因？ 如何防及处理？ 10.各种并发症的主要临床表现？ 谢谢大家