胆囊结石伴胆囊炎

上半场 王女士，40岁，私营业主，在丈夫的陪同下来医院就诊。她告诉外科门诊的李医生昨晚外出用餐后感到上腹部不舒服，现在右上腹感到一阵一阵的疼痛，越来越重，有点不能忍受，而且带着肩膀也疼。同时还觉得恶心，呕吐了两次，吐的都是吃下去的东西，没有拉肚子，还感觉发烧了。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 1.答: 王女士目前的问题有右上腹腹痛伴肩膀疼，恶心，呕吐,发烧，无便秘。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 2.答： （1）上腹部疼痛的可能原因： 1）右上腹痛： 腹部脏器疾病： 胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎 、华支睾吸虫、肿瘤等），肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等），胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等），肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。 邻近脏器疾病： 右肾及右侧输尿管结石、右侧肺炎、右下胸膜炎、膈下脓肿。 全身性疾病 带状疱疹等。 2）左上腹痛 腹部脏器疾病 ：胰腺疾病（胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿），脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等），结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等）。 邻近脏器疾病： 左肾及输尿管病变（结石、结核等），夹层动脉瘤，心肌梗死，自发性气胸，左侧肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。 全身性疾病： 带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。 内脏痛的特点: 1）疼痛部位不确切，接近腹中线，是最主要的特点； 2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、 灼痛； 3）对切割、烧灼等皮肤痛不敏感，对牵拉和扩张性刺激敏感； 4）能引起不愉快的情绪活动并伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状； 5）主要变现为慢痛，常呈渐进性增强，但有时也可迅速转为剧烈疼痛。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 3 答： 1）王女士的肩膀疼和腹痛的关系为牵涉痛。 牵涉痛的产生机制：内脏痛牵涉到身体体部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。 例子：心肌缺血时，常感到心前区、左肩和左上臂疼痛；膈中央部受刺激往往引起肩上部疼痛；患胃溃疡和胰腺炎时，可出现左上腹和肩胛间疼痛；肾结石是可引起腹股沟区疼痛；输尿管结石则可引起睾丸疼痛等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心呕吐，为内脏痛。随着病情发展出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，伴压痛、肌紧张及反跳痛。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 4.答： 按发病机制归纳为下列几类： 1.反射性呕吐 1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或者溢脓等。 2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。 3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等 5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎 6）其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。 2.中枢性呕吐 （1）神经系统疾病 1）颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 2）脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头疼等。 3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。 4）癫痫，特别是持续状态。 （2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。 （3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。 （4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起中毒。 （5）精神因素：胃神经症、神经性厌食等。 3.前庭障碍性呕吐 反呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。 下半场 李医生询问王女士以前的病史，王女士说以前挺健康的，就是生意忙，平素社交活动多，经常在外用餐，近年来体重不断增加，不再像以前那样苗条了，偶尔觉得餐后腹部隐痛。一年前体检时发现了胆囊结石，个头不大，医生说可以随诊观察，少 食蛋黄等高脂肪食物，可王女士并未在意，还是经常大吃大喝的。 1.胆汁是怎样形成的？主要成分是什么？在消化过程中起到什么作用？ 2.你了解胆汁的正常排放及代谢途径吗？它的分泌排放是怎样调节的？胆道系统的生理功能有哪些呢？ 3.你知道消化系统还有哪些消化液？人体最重要的消化液是什么？为什么？ 4.什么是胆结石？它的分类？胆囊结石是怎样形成的？ 1.答：（1）肝细胞能持续生成胆汁，胆汁生成后由肝管流出，经胆总管排入十二指肠，或由肝管转入胆囊管而储存于胆囊中，在消化期再有胆囊排至十二指肠。 胆汁在胆管的流动过程 毛细胆管 Herring管 小叶间胆管 肝管 胆总管 十二指肠 胆囊管 胆囊 （2）胆汁的主要成分：成分很复杂，出水分和Na+、K+、CI-、Ca2+、HCO3-等无机成分外，其有机成分有胆盐、胆色素（2%）、胆固醇（4%）、脂肪酸、卵磷脂和粘蛋白。此外，还含少量重金属离子，如Cu2+、Zn2+、Mn2+、AI3+等。胆汁中不含消化酶。 ※胆红素：是体内铁卟啉类化合物的主要分解代谢产物，包括胆绿素、胆红素、胆素原和胆素。 ※体内铁卟啉类化合物包括血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶和过氧化物酶等。 ※黄疸：胆红素为橙黄色物质，过量的胆红素可扩散进入组织造成组织黄染，这一体征为黄疸（jaundice）。 显性黄疸：血浆胆红素浓度超过34.2umol（2mg/dL） 时，肉眼可见皮肤、粘膜及巩膜等组织感 染，临床称为~ ※黄疸 隐性黄疸：血浆胆红素升高不明显，在1~2mg/dl之间 时，肉眼观察不到皮肤和巩膜等黄染现象 临床称为~。 按原因不同分为三个： 溶血性黄疸：/肝前性黄疸 肝细胞性黄疸：/肝原性黄疸，由于肝C 功能受损，造成其摄取、转化 和排泄胆红素的能力降低所致 阻塞性黄疸：/肝后性黄疸，单管系统阻塞， 胆汁排泄障碍所致。 （3）胆汁的作用： 1）乳化脂肪，促进脂肪消化分解：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜的吸收。 2）促进脂肪的吸收 ：胆汁中的胆盐能够帮助脂肪酸、甘油一酯及其他脂类从小肠粘膜吸收。 3）促进脂溶性维生素的吸收：利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收        4）其他作用 : 胆汁在十二指肠内可中和胃酸；通过肠肝循环而被重吸收的胆盐，可直接刺激肝细胞合成和分泌胆汁；抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。刺激肠蠕动；微胶粒中的胆盐是胆固醇的有效溶剂，因而可防止胆固醇析出而形成胆固醇结晶结石。 2 答： （1）胆汁的分泌和排放途径 非消化期：肝C分泌的胆汁 胆囊储存 Oddi括约肌收缩，胆汁不能流入肠腔，胆囊便舒张而容纳胆汁，使胆管内压力不至过高 消化期：肝和胆囊 胆汁经胆总管 十二指肠 胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，胆汁被排至十二指肠。 （2）胆汁分泌与排放的调节 1）神经调节： 进食运动或食物对胃和小肠的刺激都可通过神经反射引起肝胆汁分泌的少量增多，胆囊收缩也轻微加强。其传出途径是迷走神经，切断迷走神经或应用阿托品后，上述反应消失； 迷走神经还可促进胃泌素释放，间接引起肝胆汁分泌和胆囊收缩。 2）体液调节 缩胆囊素：Protein和脂肪的分解产物刺激I细胞分泌CCK，CCK引起胆囊收缩和Oddi括约肌舒张，促进胆汁大量分泌 促胰液素：主为刺激胰液分泌。它主要作用于单管系统，对胆盐分泌则无影响。 胃泌素：直接作用于肝C和胆囊促进胆汁分泌和胆囊收缩；刺激胃酸分泌，间接引起十二指肠粘膜分泌促胰液素 胆盐：通过肠 肝循环胆盐重回肝脏 (3) 胆道系统的生理功能 *胆道系统主要包括胆囊、肝总管和胆总管 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。 3.答： 1） 消化系统还有胰液、胃液、唾液、小肠液、大肠液。 2）最重要的消化液是胰液。 因为胰液中含有消化糖、蛋白质、脂类等3种营养物质的消化酶，因而胰液是所有消化液中消化力最强，消化功能最全面的一种消化液。 4.答： （1）胆结石：胆管或胆囊产生胆石，引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状的疾病，称为胆石症，也称为胆结石。 （2）分类: 按结石成分分3类，即胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，以胆固醇结石最多见。 按发生部位分3类，即胆囊结石（50%）、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 （3）胆囊结石形成： 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。 5.你考虑王女士患胆结石的诱因是什么？胆固醇的代谢途径是怎样的？胆结石还有哪些诱发因素呢？ 6.胆结石对人体有什么危害？如果患上了胆囊结石会有哪些表现呢? 7.除了胆囊结石，胆结石还能发生在什么部位？如果出现炎症会有什么样的典型的表现呢？ 8.你知道人体内还有哪些“石头”吗？ 9.此时，你考虑王女士有可能得了什么病？ 5.答： （1）王女士患胆结石的诱因是经常暴饮暴食、高脂肪、高热能、高糖分等饮食结构不合理还有肥胖造成的。 （2）胆固醇的代谢途径 1）可转变为胆汁酸 2）可转化为类固醇激素 3）可转化为维生素D3的前体 （3）胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史；有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：多次妊娠、肥胖、低纤维、高热卡、油腻、胆固醇含量高的饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失（>1.5kg/wk）、代谢综合征、特殊疾病等 6.答： （1）胆结石的危害： 1）胆囊结石：50%左右的单纯性胆囊结石患者不会出现任何症状。 2）胆总管结石： 结石易在Oddi括约肌开口滞留并堵塞出口，引发一系列胆管梗阻的症状，严重的引发化脓性胆管炎，可出现寒战、高热甚至休克。 3）肝内外胆管结石： 出现黄疸症状并抑制胆汁分泌。肝内胆管结石的并发症包括急性和慢性。急性期并发症包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，以及局部的慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶的纤维化、萎缩，继发性胆汁性肝硬化、门脉性高血压，肝功能失代偿，长期胆道感染和胆汁滞留还可能导致肝胆管癌。 （2）胆囊结石的临床表现： 胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。在典型病例，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛疼痛可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏运动者(如长期卧床者)。如疼痛持续5～6h以上者，常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。　 恶心与呕吐 消化不良：常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱烧心等症状。 (4)畏寒、发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著 　 　 (5)黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎)，或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸部分患者伴有皮肤瘙痒。 　　 (6)右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时则右上腹明显压痛肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 　　 (7)胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征， 7.答： （1）除了胆囊结石，胆结石还能发生在胆总管、肝内胆管和肝外胆管。 （2）胆结石有炎症时的典型表现： 剧烈的腹痛、腹胀、微冷、发热，见到或想到油腻食物即感到恶心甚至呕吐。由于胆管梗阻使得胆汁逆流入血液，会引起皮肤、眼巩膜发黄，尿色深黄等类似肝炎的黄疸症状，结石梗阻严重者可造成嵌顿，则导致胆囊或胆管穿孔，发生胆汁性腹膜炎，感染严重者会发生化脓性胆管炎，这些都可导致感染性休克，最终可危及生命。 8.答： 有肾石、牙石、眼泪囊结石、鼻腔结石、胃结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、阑尾粪石、包皮石等。 9.答: 王女士应该得了胆囊结石伴胆囊炎。