第三章 以家庭为单位的健康照顾

中南大学湘雅公共卫生学院 李硕颀 前 言 以家庭为单位的健康照顾(health care based on family)是全科医学的原则之一，包括对家庭某一成员的健康照顾，还包括对整个家庭提供相应的咨询与建议、家访、家庭评估以及家庭治疗等基本内容。 家庭评估是发现家庭问题或家庭内外资源的方法。家庭评估的目的是家庭问题的起因、鉴定家庭问题的性质，以及调动家庭内外资源、协助制定干预、帮助实施干预计划以达到家庭治疗、促进家庭健康的目标。 第一节 家庭的概念 第二节 以家庭为单位的全科医学照顾 第三节 家庭评估 第四节 家庭治疗 第一节 家庭的概念 一、家庭的定义 家庭是社会的基本单位，是通过生物学关系、情感关系或法律关系联系在一起的一个群体。 二、家庭对健康的影响 (一)家庭对健康的影响 1．遗传的影响 2．对儿童发育及社会化的影响 3．家庭对疾病传播的影响 4．对成人发病率和死亡率的影响 5．对疾病恢复的影响 6．家庭对求医行为、生活习惯与方式的影响 （二）家庭对健康影响的途径 1) 直接影响心理和生理的途径； 2) 影响行为的途径。 第二节 以家庭为单位的全科医学照顾 7—l 三级预防在家庭中的实施 1．生活方式相关疾病 一级预防 2．健康维护 3．家庭生活教育 1．医生同病人共同监测健康 二级预防 2．鼓励病人及时就医 3．监督病人遵医嘱 1．对慢性病患者，既督促其遵医嘱，又使其 保持适当的独立活动能力 三级预防 2．对慢性病患者带给家中的变化，全体家人 作出相应调整 3．对家人患重病或临终所带来的家庭危机作 出适时调整 二、家庭咨询 家庭咨询是一种综合性的服务，是通过建立互相信任、平等相处的基础帮助家庭认识家庭问题，作出正确的决定，最终有效地解决问题。 家庭咨询的对象是整个家庭，咨询的内容是家庭所有成员的共同问题。 三、家庭访问 (一)家访的适应范围 1．某些急症病人 位于居民生活区和远离医院的地区的全科医生，仍是进行各种应急处理最佳选择者。有些急性腰背痛、高龄患者也适合在家处理。 2．行动不便、长期困于家中的病人 3．有心理社会问题及原因不明地不遵医嘱的病人 4．新服务对象、患多种慢性病老人 5．临终的病人及其家庭 6．有新生儿的家庭 7．需要实施家庭咨询和家庭治疗的家庭 (二)家访的种类 对照顾对象的家庭进行评估，常为一 次性，常用于有家庭或心理问题的病 人及年老体弱病人的家庭环境的考察。 主要为患有慢性病或行动受限的家庭 病床的病人以及临终的病人提供连续 性的照顾，常定期进行。 临时处理附近的紧急情况，多为随机性。 1.评估性家访 2.连续照顾性家访 3.急诊性家访 第三节 家庭评估 收集家庭及其成员基本资料 评估家庭结构 判断家庭生活周期阶段 评估家庭的压力和危机 评估家庭功能 了解家庭资源 家 庭 评 估 (family assessment) 一、家庭基本资料 1．家庭环境 地理位置、周边环境、居家条件邻里关系、社区服务状况等； 2 ．每位家庭成员的基本情况 包括姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题等； 3．家庭经济状况 主要经济来源、年均收入、人均收入、年均开支消费内容、年度积累、消费观念和经济目标等。 二、家庭的结构 家庭内在结构 核心 家庭 主干 家庭 家庭外部结构 权力 结构 家庭 角色 沟通 类型 价 值 观 传 统 权 威 型 联合 家庭 其他 类型 工 具 权 威 型 感 情 权 威 型 分 享 权 威 型 清晰性沟通 与模糊性沟通 直接沟通 与间接沟通 情感性沟通 与机械性沟通 三、家庭生活周期及面临的主要问题 每个家庭都有产生、发展和消亡的过程，而在不同的阶段都将经历一些共性的生活周期。 表7—2 家庭生活周期 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 新 婚 男女结合 (大约2年时间) 1．性生活协调和计划生育 2，稳定婚姻关系 3．双方相互适应及沟通 4．适应新的亲戚关系 5．准备承担父母角色 婚前健康检查 性生活指导 计划生育指导 心理咨询 第 一 个 孩子出生 最大孩子 介于0～30个月 1．父母角色的适应 2．经济压力增加 3．生活节律变化 4．养育和照顾幼儿 5．母亲的产后恢复 母乳喂养 哺乳期性指导 新生儿喂养 预防接种 婴幼儿营养与发育 有学龄 前儿童 最大孩子介于 30个月～6岁大 儿童身心发展问题及 安全保护问题 合理营养 监测和促进生长发育 疾病防治 形成良好的习惯 防止意外事故 有学龄 儿童 最大孩子介于 6～13岁 儿童心身发展 ． 上学与学业问题 性教育问题和青春期卫生 除“有学龄前期儿童”的保健内容外，还：引导正确应对学习压力合理进行社会化 有青少年 最大孩 子介于 13～30岁 青少年的教育与沟通与父母的代沟问题 社会化、青少年的性教育 与异性的交往、恋爱 防止意外事故 健康生活指导 青春期教育和性教育 防止早婚和早恋 孩子离 家创业 最大孩子 离家 至最 小孩子离家 父母与子女的关系改为成人间的关系 父母感到孤独 父母应发展自己社交及多种兴趣 心理咨询 消除孤独感 定期体检 更年期保健 父母独处 (空巢期) 所有孩子 离家至家 长退休 恢复仅夫妻俩生活，女主人特别寂寞难过 计划退休后的生活，重新适应婚姻关系 精神和物质上给孩子支持． 与孩子沟通问题，维持适应与新家庭成员关系 防止药物成瘾 意外事故防范 定期体检’ 改变不健康生活方式 退 休 退休一死亡 经济及生活的依赖性高 面临老年性各种疾病 ‘ 心理变化、衰老丧偶和死亡 慢性病防治 孤独心理照顾 提高生活自理能力 提高社会生活能力 丧偶期照顾 临终关怀 - 阶 段 定 义 主要面临的问题 保健服务重点 四、家庭压力和危机的评估 1．家庭生活事件 如丧偶、离婚、家庭成员健康变化等 2．个人生活事件 如伤病、生活环境与习惯的改变、获得荣誉或违法行为等； 3．工作生活事件 退休、失业、调动工作等； 4．经济生活事件 如大额贷款或还贷款等。 急性生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生，改变最终会产生紧张后效应。将过去的一年个人遭遇到的项目中生活变化单位(1ife change unite LCU)进行累计，0～149分；无意义；150～199：轻度生活变故(33％的得病机会)；200—299：中等生活变故(50％得病机会)；300分以上：重大生活变故(80％得病机会)。 中国正常人生活事件评定量表(表7—3)（单位LCU） 家庭生活事件 青年 中年 更年 老年 个人生活事件 青年 中年 更年 老年 配偶死亡 113 112 100 104 开始恋爱 45 36 38 57 子女死亡 102 106 97 84 行政纪律处分 36 43 42 43 父母死亡 110 95 81 60 复 婚 42 40 36 35 离婚 65 68 61 60 子女学习困难 34 44 44 29 父母离婚 73 58 53 54 子女就业 29 44 52 39 夫妻感情破裂 64 60 53 56 怀孕 44 38 33 27 子女出生 62 60 49 48 升学就学受挫 41 39 41 26 开除 61 52 54 74 晋 升 28 44 47 40 刑事处分 49 59 62 80 入党入团 29 4l 53 59 家属亡故 60 52 44 32 子女结婚 34 41 39 33 家属重病 56 53 48 37 免去职务 36 38 36 34 政治性冲击 47 52 5l 71 性生活障碍 42 36 32 19 子女行为不端 51 52 47 46 家属行政处分 3l 40 42 36 结婚 50 50 50 50 名誉受损 37 37 35 33 家庭刑事处分 43 53 54 53 中额借贷 32 38 40 33 老年 家庭生活事件 青年 中年 更年 老年 个人生活事件 青年 中年 更年 失恋 55 45 44 42 财产损失 29 40 43 34 婚外两性关系 48 52 4l 39 退 学 · 44 30 33 33 大量借贷 43 50 49 53 好友去世 40 33 28 26 突出成就荣誉 43 49 47 47 法律纠纷 32 35 34 37 恢复政治名誉 41 46 5l 46 收入显著增减 28 38 42 23 重病外伤 42 43 46 47 遗失重要物品 31 34 39 3l 严重差错事故 42 4l 47 40 留 级 38 29 30 26 夫妻严重争执 30 34 29 28 和上级冲突 2l 27 23 30 搬家 22 36 39 25 入学或就业 26 25 23 14 领养寄子 32 32 29 16 参军复原 20 23 32 25 好友决裂 36 28 25 23 受 惊 20 21 25 14 工作量显著增减 25 31 35 38 业余培训 20 2l 22 16 小额借贷 23 30 32 20 家庭成员外迁 17 20 20 19 退休 18 28 35 29 邻居纠纷 16 20 2l 17 工作更动 25 27 26 25 同事纠纷． 16 20 19 16 学习困难 26 25 23 17 睡眠重大改变 12 19 21 25 流产 25 26 25 23 暂去外地 12 18 18 22 家庭成员纠纷 23 25 29 19 五、家庭评估工具 1．家系图 家系图(genealogy chart)是用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病有无家庭性遗传、家庭关系及家庭重要事件等。一般由三代人组成：长辈在上，子辈在下，同辈中长者位左，幼者位右。各人的符号旁边，可按需要加注年龄及结婚、离婚、死亡、退休的生活事件。 冠心病 糖尿病 1913 冠心病 1912 肺心病 1912 糖尿病 1937 青霉素过敏 糖尿病 1911 乳腺癌 1939 1952 1952 1968 1933 1942 1937 图7-2 家系图 2.家庭关怀度指数（APGAR）量表 APGAR量表是主观评估法中比较简便的一种，问卷涉及问题少，容易回答，评分简单，可适合全科医生对家庭功能进行快速评估；但结果比较粗糙，只能判断出家庭功能有否障碍。 检测5个方面，每个问题各有三个答案供选择，评分时分别得2、1、0分。将5个问题答案的分数相加计算总分，7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍0～3分表示家庭功能严重障碍。 5个问题分别反应含义如下： 适应度 反映家庭遭遇危机时，利用家庭资源解决问题的能力； 合作度 反映家庭成员分担责任和共同决策的程度； 成熟度 反映家庭成员通过相互支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度； 情感度 说明家庭成员互相爱护的程度； 亲密度 反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空闲的程度。 表7—4 家庭功能APGAR评估问卷 2分 1分 0分 维度 问 题 经常 有时 几乎 这样 这样 很少 适应度 1．当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助 口 口 口 补充说明 合作度 2．我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 口 口 口 补充说明 成熟度 3．当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 口 口 口 补充说明 情感度 4．我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪 (如愤怒、悲伤、爱)的反应 口 口 口 补充说明 亲密度 5．我很满意家人与我共度时光的方式 口 口 口 补充说明 问卷的分数： 家庭功能： 第四节 家庭治疗 家庭治疗的基本程序： 家 庭 评 估 鉴定家庭问题性质原因 帮助制定干预计划 实施干预措施 调整计划和措施 评价干预效果 家庭治疗的主要原则 ①注重感情与行为，淡化原因和道理：家庭问题 主要是靠家庭成员间的相互关爱、理解和坦诚； ②注重现在：注重调适改善目前所发生的困难与问题，忽略过去问题和纠缠， ③强调优点，忽视缺点：帮助家庭成员理解体谅家人的长处、优点和良苦用心，促使情绪好转，有利于情感、机体的恢复； ④只提供协助、辅导，不代替做决策：