妇科

1 生殖系统解剖 1、卵巢A来源 R：腹主A L：腹主A、肾A 子宫A来源：腹下A 2、子宫峡部 非孕期长度1CM 上解剖—子宫最狭窄部分 下组织—宫腔粘膜移行为宫颈粘膜 3、输卵管： 间质部—狭部—壶腹部—伞部（漏斗部） 通向子宫壁内 拾卵作用 全长8－14CM 4、子宫韧带 圆韧带—前倾（主要作用） 阔韧带—卵巢A V 由此穿过 主韧带—子宫颈到骨盆侧壁的韧带 宫骶韧带—前倾 5、卵巢 大小：1×3×4CM 表面无腹膜 子宫——————卵巢——————骨盆壁 卵巢固有A 骨盆漏斗韧带 故卵巢发生蒂扭转时，蒂的成分为： 输卵管 卵巢固有A 骨盆漏斗韧带 6子宫切除时，考虑因素 ①膀胱－膀胱腹膜 ②直肠－直肠子宫腹膜 ③输卵管－宫骶韧带 、子宫A 7、正常值 骨盆对角径 13cm ﹤12cm为入口前后径狭窄 入口前后长﹤10cm为骨盆入口狭窄 骶耻外径 18－20 cm 小于18为骨盆入口狭窄 坐骨棘间径平均 10cm ﹤9cm为中骨盆狭窄 坐骨切迹>2指 否则提示中骨盆狭窄 坐骨结节间径（即出口横径）8.5－9.5 cm ， 小于8时加测出口后失状径，确定是否为出口狭窄，坐骨结节间径和后失状径之和小于15cm为出口狭窄。（后失状径正常为9cm） 耻骨弓角度 90度 反映骨盆出口的情况。 2 生殖系统生理 1、关于雌、孕激素峰值 雌激素 2个峰值 ①排卵前 ②排卵后7－8天，即黄体成熟时，第二峰值比第一峰值平坦，均值小于第一峰值 孕激素 1个峰值 排卵后7－8天，黄体成熟时 2、雌、孕激素的生理作用 雌激素 ①使子宫对催产素敏感性增强 ②使阴道上皮增生、角化，糖原增加 ③使宫颈口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉丝度增长 ④促进骨中钙的沉积，促进钠、水潴留 ⑤对下丘脑具有正、负反馈作用 孕激素 ①使子宫对催产素敏感性降低 ②使阴道上皮细胞脱落 ③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，粘稠，拉丝度减少 ④对下丘脑只有负反馈作用 ⑤使体温升高。 注：正常妇女排卵前基础体温低，排卵后基础体温可身高0.3－0.5度，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。 3、羊齿状结晶——排卵期 椭圆形结晶——月经第22天左右 4、雌激素主要为雌二醇和雌酮，雌三醇为其讲解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱。 5、雌激素—使子宫内膜呈增生期变化 孕激素—使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。 3 妊娠生理 1 、受精卵的发育过程 受精——着床——蜕膜变 受精部位 输卵管狭部和壶腹部连接处 是获能精子和次级卵母细胞受精 受精的四个条件 ①透明带消失 ②囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞 ③囊胚和子宫内膜必须同步发育 ④孕妇体内有足量的孕酮支持 2、妊娠早期卵巢变化 妊娠早期卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素和孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周左右由胎盘取代。黄体在妊娠3－4周开始萎缩。 3、妊娠期乳腺的变化 雌激素——刺激腺管发育 孕激素——刺激腺泡发育 4、预产期计算 按末次月经计算 月份－3或﹢9 日子﹢7 4 妊娠诊断 1、12周末 耻骨联合上方2－3横指 16周末 脐耻之间 20周末 脐下1指 24周末 脐上1指 28周末 脐上3指 32周末 脐与剑突之间（宫高29 cm） 36周末 剑突下2横指 40周末 脐与剑突之间（宫高33 cm） 2、蒙氏结节（Montgomery结节）：乳晕变黑，乳晕外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，为蒙氏结节。 Braxton Hicks 收缩：孕12－14周起，子宫出现不规则的无痛性收缩。 黑加征（Hegar征）：子宫峡部变软，感觉宫颈与宫体似不相连。 3、尿妊娠试验，出现阳性反映一般在末次月经后41－50天。 初孕妇初感胎动时间一般在18－20周。 经孕妇腹壁听到胎儿心音一般在18－20周。 4、诊断早孕的最早——酶联免疫法测定B－HCG。一般停经7天左右要求确定是否早孕的可以采用此方法。 5、胎产式——胎儿纵轴与母体纵轴的关系。 胎先露——最先进入骨盆入口的胎儿部分。 胎方位——胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。 正常胎方位：枕左前（LOA）和枕右前（ROA）。 骨盆轴——胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表。 5 孕期监护与保健 1、围生期：妊娠满28周到产后1周 首次产前检查时间：确定早孕时 OCT（缩宫素激惹试验）阳性指：在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下。提示胎盘功能减退。 尿妊娠试验对过期妊娠检查无意义 绒毛膜促性腺激素是由合体滋养细胞产生，为非甾体激素，妊娠8－10周时达到高峰。 2、反映胎盘功能的指标 尿雌三醇测定（E3）最重要。 hCG是确定早孕的，不是反映胎盘功能的指标。 3、抽羊水细胞作染色体检查 孕16－20周 腹部检查可区别胎头、胎体 孕24周后 宜作骨盆径线测量 孕24－36周 产前检查每周一次 孕36周起 6正常分娩 1、​ 早产儿：妊娠满28周至不满37足周间分娩 足月儿：妊娠满37周至不满42足周间分娩 过期产：妊娠满42周及其以后 2、​ 影响分娩的4个因素：产力、产道、胎儿和精神心里因素。 产力：包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力（腹压），肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力。 临产后的宫缩特点: ①规律性：不自主的节律性收缩 ②对称性：左右对称 ③极性：子宫底部最强烈，向下逐渐减弱，子宫下段收缩最弱。 ④缩复作用：子宫肌纤维在宫缩时变短变宽，间歇时虽有所恢复但不能恢复如旧。 ⑤子宫收缩间隔越来越短，持续时间越来越长。 产道：骨盆入口——横椭圆形，横径大于前后经。 骨盆出口——前后径大于横径 骨盆轴：上段向后向下；中段向下；下段向前向下。 骨盆正常倾斜度为60度。 3、​ 分娩机制（以枕左前为例） 衔接－下降－俯屈－内旋转－仰伸－复外和外旋转－胎儿娩出 衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面。初产妇在预产期前1－2周内胎头衔接，经产妇在分娩后开始。 下降：了解胎头下降程度的骨性标志——坐骨棘 如;枕先露肛查胎头下降程度为+2,指：胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下2cm 俯屈：颏部紧贴胸部 内旋转：胎头失状缝与母体中骨盆出口前后径一致的动作叫。 此动作除子宫收缩力外还有肛提肌收缩参与完成。 仰伸：发生在胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。 胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头发生仰伸。 外旋转：胎头随肩胛的内旋转而外旋转，以保持胎头与胎肩的垂直关系。 4、​ 临产的诊断：规律宫缩且逐渐增强，伴随进行性宫颈管消失、 宫口扩张和胎先露下降。 5、​ 第一产程 宫颈扩张期：从开始出现规律宫缩到宫口开全。 第二产程 胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。 第三产程 胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。 6、​ 胎盘剥离征象： ①宫体变硬呈球形，宫底升高到脐上。 ②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。 ③阴道少量流血 ④耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带部回缩。 7、子宫下段的形成　 子宫下段由非孕期时长约1cm的子宫峡部形成，常被作为剖宫术切开处。 8、产程中胎心监护：潜伏期1小时1次，活跃期半小时1次，第二产程每5－10分钟听一次，每次听1分钟，在宫缩间歇期听，宫缩刚结束时进行。 9、​ 接产要领 无菌操作，保护会阴。协助胎头俯屈和仰伸，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢的通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者要充分合作。 10、​ 早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常， 下降幅度小，时间短，恢复快。提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少。 变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度达，持续时间长短不一。提示：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。 晚期减速：子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓慢。提示：胎儿缺氧，预示胎儿情况危机。 11、​ 骨盆的类型 女型：骨盆入口呈横椭圆形，横径大于前后径 耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径大于等于10cm 最常见，为女性正常骨盆。 男型：入口前后径与横径几乎相等，中骨盆平面狭小 扁平骨盆：入口横椭圆型，前后径变短，横径较长，中骨盆平面宽大。 类人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后径大于横径。 7 正常产襦 1、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常非孕期状态所需的一段时间，一般为6周。 2、产褥期子宫的变化 子宫体：产后1周——耻骨联合上方可扪及子宫。 产后10天——下降至骨盆腔，腹部检查扪不到。 产后6周——恢复正常非孕期大小。 子宫颈：宫颈外形——产后一周恢复正常。 宫颈内口——产后10天恢复正常。 产后4周宫颈完全恢复至正常状态。 未产——圆形 生产——“－”字形 产后胎盘附着处子宫内膜全部修复——产后6周。 轻度会阴撕裂自行愈合——产后3－5天。 3、产后7天内——初乳 蛋白质多，IgA为主，糖和脂肪少。 产后7－14天——过渡乳 产后14天以后——成熟乳 4、恶露 3天 2周 2－3周 血性恶露————浆液恶露————白色恶露————消失 血性恶露：含大量血液，少量胎膜及坏死脱膜组织。 浆液恶露：含大量坏死脱膜组织，宫颈黏液，阴道排液和细菌。 白色恶露：含大量白细胞，坏死脱膜组织和细菌。 5、正常产褥期表现： 产后体温大多正常，也可能产后24小时内体温略升高，一般不超过38度。 产后脉搏一般偏略缓慢。血压平稳。 胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，产后一天宫底达脐平。以后每日下降1－2cm ,至产后10日降至骨盆腔内。 8 妊娠病理 1、流产定义：妊娠﹤28周，胎儿体重﹤1000g 妊娠中止 早期流产：发生于妊娠12周前者。 晚期流产：妊娠12周－28周者。 2、流产发展阶段： 先兆流产——难免流产——不全流产——完全流产 1​ 先兆流产 （妊娠有希望继续者） 少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛。 宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。 子宫大小与停经周数相符。 2​ 难免流产 （流产不可避免，由先兆流产发展而来） 阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。 宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。 子宫大小与停经周数相符或略小。 3​ 不全流产 （由难免流产发展而来） 部分妊娠产物排出体外，部分残留于宫腔内或堵塞于宫颈口，子宫出血不止，可能发生失血性休克。 宫颈口已扩张。 子宫小于停经周数。 4​ 完全流产 妊娠产物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。 宫颈口已关闭。 子宫接近正常大小。 附：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在工腔内尚未自然排出者。胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。宫颈口未开，子宫小于停经周数。 习惯性流产：自然流产大于等于3次。每次流产发生于同一妊娠月份。 流产感染：流产并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 3、早期流产主要原因——遗传基因缺陷 习惯性晚期流产——宫颈口松弛 4、流产的治疗原则 难免流产：负压吸宫或刮宫。 不全流产：吸宫术或钳刮术。 流血多休克者应同时输血输液，出血时间长的应给予抗生素预防感染。 稽留流产：因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难。稽留时间过长，可能发生DIC。处理前应检查血常规，出凝血时间等，做好输血准备。若正常，子宫小于12周的行刮宫术。大于12周的静点缩宫素促使胎儿排出（引产）。若凝血功能障碍的尽早使用肝素，输血等，待凝血功能好转后再行引产或刮宫。因雌激素不足，子宫对催产素不敏感，易宫缩不良，故刮宫前必须先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性。 小于12周——先给予雌激素，后刮宫。 大于12周——给予雌激素，引产。 习惯性流产：宫颈口松弛者应于妊娠前作宫颈内口修补术，已妊娠者于妊娠14－16周行宫颈内口环扎术。 感染流产：流血不多者应用抗生素2－3日，待感染控制后在行刮宫。流血量多者静点光谱抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出宫腔内残留组织，且不可骚刮宫腔，以免感染扩散。树后继续应用抗生素，待感染控制后再行刮宫。出现休克者积极抗休克治疗。盆腔脓肿的应切开引流。 异位妊娠 1、异位妊娠：指受精卵着床在子宫体腔外 间质部——出血最多，后果最严重 输卵管妊娠 峡 部——后果是破裂 壶腹部——最常见的部位，后果是流产 输卵管妊娠重要诊断依据——后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固血液。此方法适用于疑有腹腔内出血的患者。无内出血或出血量很少，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。 输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据——排出脱膜管型。 2、​ 输卵管妊娠的临床表现 停经：有的患者无明显停经史。 腹痛：主要症状。由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 阴道流血：胎儿死亡后，常有不规则阴道流血，可伴有脱膜管型的排出。 晕厥和休克 腹部包块：破裂或出血所形成的血肿与周围组织粘连形成。 盆腔检查：输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫漂浮感。 妊高征 1、​ 妊高征最常见的产科并发症——胎盘早剥 硫酸镁过量最先出现的毒性反应——膝反射消失 扩容最重要的指征——血细胞比容（红细胞比积）≥0.35 2、​ 妊高征分类 轻度：血压≥140/90mmHg，蛋白尿﹤0.5g/24h (和/或水肿) 中度：血压≥150/100mmHg，蛋白尿＋（≥0.5g/24h） (同上) 重度： (和/或水肿) 先兆子痫：血压≥160/110mmHg，蛋白尿＋＋（≥5g/24h） 头痛，眼花，胸闷等。 子痫：在妊高征基础上有抽搐或昏迷。 引起子痫抽搐的病理原因——颅内小A痉挛，脑水肿。 3、​ 中止妊娠的指征 先兆子痫患者经积极治疗24－48小时无明显好转—中止妊娠 先兆子痫患者，孕大于36周，经治疗好转者——中止妊娠 先兆子痫患者，孕小于36周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者——中止妊娠 子痫控制后6－12小时——中止妊娠 4、中止妊娠的方式 引产：适于宫颈条件成熟者。 剖宫产：适于宫颈条件不成熟，不能短期内阴道分娩的； 引产失败的； 胎盘功能明显减退 已有胎儿窘迫者。 5、​ 妊高征扩容指征：血液浓缩 血细胞比容≥0.35 全血粘度比值≥3.6 尿比重﹥1.020 血浆粘度比值≥1.6 6、​ 硫酸镁日用量为15－20g。 当尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分停用。 膝反射消失时禁用。 硫酸镁中毒时用葡萄糖酸钙缓慢推注治理。 7、​ 中、重度妊高征的治疗原则 解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时中止妊娠。 妊娠晚期出血（前置胎盘＋胎盘早剥） 前置胎盘：胎盘在正常情况下附着于宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。 1、​ 完全性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。 部分性前置胎盘： ·······部分············· 边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超过宫颈内口。 2、​ 临床表现 主要症状——妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。若出血早、量多，则完全性～可能性大。 体征——贫血貌、休克。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。有时耻骨联合上方可听到胎盘杂音（胎盘位于子宫下段前壁） 3、​ 前置胎盘最重要的检查是超声波胎盘定位。 前置胎盘禁忌肛诊。 4、​ 处理： 期待疗法：期待至36周最合适，胎儿死亡率最低。 剖宫产： 是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性大多采用剖宫产。 阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估 计短时间内能结束分娩者。（低置胎盘而胎儿为头位） 如胎儿已死亡，原则上尽量剖宫产。 胎盘早剥：正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。 显性剥离（外出血） 隐性剥离（内出血） 混合性剥离 主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 胎盘早剥的严重并发症——凝血功能障碍（DIC） 1、​ 临床表现 轻型：外出血为主，剥离面积不超过胎盘面积的1/3，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征部显著。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。 *重型：内出血和混合性出血为主，剥离面积超过胎盘面积的1/3，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛，严重时伴有恶心，呕吐，面色苍白等休克现象。可无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。子宫多处于高张状态，因此胎位触不清楚。重型胎盘早剥时胎心、胎动多已消失。 2、处理：纠正休克，及时终止妊娠。 胎盘早剥一旦确诊后应立即终止妊娠。 阴道分娩：以外出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 剖宫产：重型胎盘早剥，不能在段时间内结束分娩者 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能痢疾分娩者 破膜后产程不进展者 3、羊水量：妊娠足月时正常为800ml 羊水过多：凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml 羊水最大暗区（AFV法）﹥7cm 垂直深度 羊水最大暗区（AFI法）﹥18cm 指数法 羊水过多合并神经管缺损时，羊水中AFP明显升高 羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml 羊水指数法（AFI）≤5cm为诊断羊水过少的绝对值 ≤8cm 临界值 羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一。 胎儿畸形常常羊水过少。 羊水过少产程中常伴有CST变异减速的出现。 5、​ 过期妊娠：妊娠达到或超过42周尚未临产。 过期妊娠易发生胎儿窘迫。与孕妇雌激素水平低有关。 过期妊娠孕妇尿重E3水平低。 6、​ 胎儿缺氧：胎动﹤10次/12h 7、​ 关于新生儿溶血： ABO血型不合——第一胎发生新生儿溶血（母为O多见） Rh血型不合—— 第二胎· · · · 8、​ 死胎 常见原因：1）胎儿宫内缺氧 2）染色体结构异常或遗产基因突变。 诊断： B超发现胎心、胎动消失是诊断死胎的可靠依据。 若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，可诊断死胎。 孕妇尿E3含量在3mg一下也提示死胎。 死胎在宫腔内停留过久，能引起凝血功能障碍，发生DIC。 胎儿死亡4周尚未排出者，应作凝血功能检查。 死胎一经确诊，应予引产。雌激素能提高死胎患者子宫对催产素的敏感性。（稽留流产） 9 高危妊娠 1、胎儿成熟度判定——卵磷脂/鞘磷脂（L/S比值）了解肺成熟度 胎盘功能测定——测定尿E3 胎盘功能低下—妊娠32周后，尿E3连续多次在10mg/24h以下 羊水AFP测定——用于诊断神经管缺损 疑有新生儿先天畸形——应在妊娠16－20周作羊膜穿刺术 2、​ 判断肺成熟度——L/S比值 肝成熟度——胆红素 肾成熟度——肌酐 判断胎儿储备功能：NST（无应激试验），OCT（缩宫素激惹试验） 10妊娠合并症 1、​ 妊娠合并风湿性心脏病早期心衰的诊断： 1​ 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 2​ 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。 3​ 阵发性夜间呼吸困难：夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气。 4​ 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 2、​ 妊娠合并心脏病孕妇分娩期血流动力学变化为： 第1、​ 二产程：回心血量增加 第三产程：回心血量先增加后减少，此时易发心衰。 3、​ 心功能分级决定孕早期心脏病患者是否能继续妊娠： 心功能Ⅰ、Ⅱ级可妊娠，Ⅲ、Ⅳ级不宜妊娠。 心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳，应予产襦早期回乳。 4、​ 风心病孕妇的分娩期处理： 宫口开全后要防止产妇用力屏气。 产后立即肌注吗啡或度冷丁。禁忌用麦角新碱——心衰。 产后常规用广谱抗生素预防感染，至产后一周。 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋以防腹压骤降而诱发心衰。 产后3日尤其是24h内仍是发生心衰的危险时期，须充分休息。 心功能3级以上不宜哺乳。 不宜再妊娠者，可在产后一周行绝育术。 产后出血较多者，可以输血，但要注意输血速度。 5、​ 病毒性肝炎对妊娠的影响： 妊娠早期患病毒性肝炎——致畸发生率高。 中晚期——易诱发DIC 晚期——妊高征 6、​ 乙型肝炎母婴传播途径 ①母婴垂直传播（胎盘传播） ②分娩时接触母亲产道分泌物或血污染 ③乳汁或唾液传播 7、​ 妊娠合并肝炎处理： 早期：行人工流产，以防畸形。 中晚期：不宜终止妊娠。给予维生素K、C，预防产后出血。 妊娠期间应用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。 妊娠晚期和分娩期合并急性病毒性肝炎应高度重视——容易诱发重型肝炎，孕妇死亡率高。 8、​ 妊娠期肝内胆汁淤积症：表现为全身骚痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。早期诊断：血清胆酸测定。 9、​ 缺铁性贫血：症状：乏力，头晕，食欲不振，心悸，气短等。 外周血检查：Hb﹤100g/l，血细胞比积﹤0.30。 11 异常分娩 1、协调性(低张性)宫缩乏力：节律性、对称性和极性正常，收缩力弱。对胎儿影响不大。 不协调性(高张性)宫缩乏力：节律不协调。极性倒置：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强。宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段一处或多处冲动。间歇时子宫不放松。属无效宫缩，不能是胎先露部下降。体征：下腹部压痛，胎位触不清等。 3、​ ①协调性宫缩乏力处理 人工破膜：适于宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎头已衔接者。 缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。臀位慎用。 ②不协调性宫缩乏力处理：调节子宫收缩，恢复极性。 恢复极性：肌注度冷丁或吗啡。 在宫缩恢复为协调性～之前，禁用缩宫素（催产素）。 若未能纠正为协调性～或头盆不称或胎儿窘迫——剖腹产。 4、​ 第一产程 潜伏期：从临产规律宫缩到宫口扩张3cm称～。正常：8h 超过16小时为潜伏期延长。 活跃期：从宫口扩张3cm到宫口开全（10cm）称～。正常：4h 超过8小时为活跃期延长。 活跃期停滞：进入活跃期后宫口不再扩张达2h以上。 第二产程延长：第二产程初产妇超过2h，经产妇超过1h 第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展。 第二产程延长最常见的原因——中骨盆平面狭窄 胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张9－10cm，胎头下降速度少于1cm/h 胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。 滞产：总产程超过24小时 12 分娩期并发症 1、产后出血：胎儿分娩后24h内出血量超过500ml。 2、①重度妊高征②重型胎盘早剥③羊水栓塞④死胎⑤妊娠合并肝炎都可导致DIC，发生难以控制的产后大出血。 13 异常产襦 产襦感染：分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。 产襦病率：分娩24h以后的10日内，用口表测体温4次，有2次≥38度 急性子宫内膜炎、子宫肌炎：发热，恶露增多有臭味，下腹疼痛及压痛，白细胞增高。 血栓性静脉炎：寒战，高热，下肢持续性疼痛，单侧居多。 B－溶血性链球菌——致病性最强，可产生多种毒性物质导致严重败血症 大肠杆菌——产生内毒素发生菌血症。 14 妇科病史及检查 反映卵巢有排卵功能的检查——子宫内膜呈分泌期变化 检查卵巢功能准确性最高的方法——子宫内膜病理检查 双合诊——检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁组织 三合诊——子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫底韧带、盆腔内疾病 子宫内膜癌：不规则阴道流血，血性白带 念珠菌性阴道炎：豆腐渣样分泌物。（霉菌性阴道炎） 反复发作应查血糖、尿糖，以了解是否伴有糖尿病。 治疗：制霉菌素。也可用2％－4％碳酸氢钠冲洗阴道。 滴虫性阴道炎：因吞噬精虫可引起不孕。 治愈——滴虫转阴后每次月经后复查白带，三次阴性为治愈。 临表：盆浴后，白带多，外阴痒伴尿频，尿急和性交痛。阴道粘膜有散在出血点，后穹有大量黄色泡沫状分泌物。 治疗：全身＋局部（甲硝唑）最佳。用酸性液体冲洗阴道可提高疗效。 老年性阴道炎：绝经后雌激素水平降低易发。 急性盆腔炎：多见于产后或流产后感染。 诊断： ①下腹痛，伴或不伴有反跳痛（腹膜炎？） ②宫颈或宫体举痛或摇摆痛 ③附件区压痛 触诊宫旁两侧片状增厚 体温超过38度。白细胞升高。后穹隆穿刺抽出脓性液体。 手术指征：①盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，体温持 续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发 生脓肿破裂。脓肿破裂可引起全身中毒症状。 ②经药物治疗后病情缓解，肿块仍未消失但已局限 化，应手术切除，以免日后再次急性发作。 ③突然腹痛加剧疑有脓肿破裂者立即剖腹探查。 15 外阴白色病变（慢性外阴营养不良） 1、外阴白色病变的诊断 活检作病理——最可靠的诊断依据 应在病变区作多点活检；活检应选在皮肤有皲裂、溃疡、隆起、硬结和粗糙等不同部位取材，方能作出病理分类；由于病变不恒定，活检不仅要多点取材，还要定期随访，才能提高准确率。 2、分类： ①增生型营养不良： 主要症状为外阴骚痒难忍，抓破后伴有疼痛。 处置：活检有无非典型增生。 若有非典型增生——手术。 没有——局部应用激素＋全身治疗。 ②硬化苔藓型营养不良 病因：与遗传、自身免疫、男性素不足可能有关。 症状：外阴粘膜变薄，干燥，可见破裂口，皮肤无弹性，阴蒂萎缩，小阴唇平坦消失。阴道口挛缩狭窄，仅能容纳指尖以至性交困难。 治疗：局部药物＋全身（镇静、安眠、脱敏药）。 16 女性生殖系统炎症 关于尖锐湿疣 尖锐湿疣在性传播疾病中（STD ）中仅次于淋病。 病原体为HPV（人乳头瘤病毒） HPV主要感染上皮细胞，它与外阴癌、宫颈癌的发病有关 免疫功能低下和雌激素的影响可使病灶迅速发展 1、尖锐湿疣的治疗 药物治疗应用于小的病灶，常用药物为33%～50%的三氯醋酸。 5ˉFu适用于外阴、肛周疾病。 免疫调节剂既抗病毒又增强机体免疫功能。 激光、冷冻等物理疗法 2、梅毒的治疗 青霉素是首选药物。对青霉素过敏者可用四环素、红霉素。孕妇对青霉素过敏可选用红霉素，忌用四环素。 母亲患有梅毒可经过胎盘传给胎儿而引起流产、早产、死胎，因此孕期应积极治疗。 3、关于淋病 淋球菌侵袭粘膜，以生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮移行上皮为主 。淋球菌离体后在干躁下2小时即灭活。一般消毒剂与肥皂均可使其迅速灭活。淋病在潮湿环境中可生存较长时间。 淋病是当前发生率最高的STD 。 4、关于获得性免疫缺陷综合征（艾滋病） 是由人免疫缺陷病毒引起，主要通过性行为直接传播 5、淋病、梅毒、艾滋病——我国法定报告性病  6、聚合酶链反应法（PC R）确诊有无衣原体感染最敏感  7、因沙眼衣原体感染者在分娩时会导致新生儿感染，孕期应积极药物治疗，是首选治疗 8、关于人免疫缺陷病毒（HIV）感染的临床表现感染症状很少表现在性器官，症状无特异性，很难诊断，故HIV抗体是必要的诊断手段 9、关于梅毒：梅毒是一种全身病变的性传染病 10、性病研究室试验可作定量、定性试验，易于操作，敏感性高，结果快，目前应用最广泛。 11、生殖器结核 常继发于身体其他部位结核。多见于20－40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。输卵管结核最常见，多为双侧性。子宫内膜结核 由输卵管结核蔓延而来。 临表：不孕，月经失调（月经稀少或闭经），下腹坠痛，低热，盗汗等结核症状。子宫输卵管碘油造影：输卵管不通，有串珠改变。（输卵管结核） 12、​ 宫颈糜烂分度： 轻度：糜烂面小于整个宫颈面积的1/3 中度： 1/3－2/3 重度： 2/3以上 诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂面积和深度，如：中度糜烂、颗粒型。 诊断最准确减产——病理 早期筛查（普查）——刮片 治疗：物理、药物和手术治疗，以物理治疗最常用。 13、卵巢巧克力囊肿：经期腹痛，子宫一侧或双侧可及肿物，活动受限。 17 女性生殖器肿瘤 子宫肌瘤 1、子宫肌瘤分类 肌壁间肌瘤：大的——经量增多，经期延长，周期缩短。小的常无明显月经改变。 浆膜下肌瘤：无明显月经改变。常见症状：下腹部包块。可发生蒂扭转。 粘膜下肌瘤：不规则阴道流血，经量增多， 2、子宫肌瘤最常见的并发症——继发性贫血。 3、肌瘤变性 良性 玻璃样变： 囊样变： 红色变：多见于妊娠期或产褥期。急性腹痛，发热。 恶性 肉瘤变：短期内肌瘤迅速增大，可伴有不规则阴道流血 5、​ 治疗：肌瘤切除术 子宫切除术：肌瘤大于3个月妊娠大小 子宫内膜癌（宫体癌） 癌前病变——子宫内膜腺瘤型增生 镜检分型：腺癌，磷腺癌，透明细胞癌，浆液性腺癌。 确诊方法：分段刮宫 治疗：①手术治疗：首选。 Ⅰ期：子宫次根治术＋双侧附件切除术。 Ⅱ期：广泛子宫切除术＋双侧盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉旁淋巴结清扫术。 ②手术＋放疗： ③放疗 ④孕激素治疗：适用于晚期、复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育能力者。 卵巢肿瘤 1、​ 关于卵巢肿瘤 实质性肿瘤多为恶性。 无性细胞瘤多发生于青春期和生育期。 无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中等敏感。 浆液性囊腺瘤易恶变，预后差。 最常见的卵巢肿瘤——浆液性囊腺瘤。 卵巢肿瘤并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变。 恶性卵巢肿瘤的主要治疗手段——手术＋放疗。 2、​ 颗粒细胞瘤： 肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。表现为青春期前患者出现假性性早熟，生育期患者月经紊乱，绝经后患者不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长。诊断性刮宫：子宫内膜呈腺囊型增生。 3、血清AFP浓度很高——内胚窦瘤 分泌HCG——卵巢绒毛膜癌 分泌雄激素——支持细胞－间质细胞瘤 印戒样细胞——库肯勃瘤 分泌雌激素——颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤 CA125升高——浆液性腺癌 4、畸胎瘤：又称皮样囊肿，腔内充满油脂和毛发，牙齿或骨质。平片可见钙化点。皮样囊肿因重心偏向一侧，故易发生蒂扭转。 5、纤维瘤：见于中年妇女，单侧居多，常伴有腹水和胸水。 （麦格征） 6、妊娠合并卵巢肿瘤 早孕合并卵巢肿瘤，等待至妊娠3个月后进行手术为宜，避免诱发流产。 妊娠晚期发现者可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。 若为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术。 宫颈癌 1、好发部位——子宫颈磷－柱上皮交界区 2、临床表现：①阴道流血：年轻患者：接触性阴道流血，发生在性生活或妇科检查后。也可表现为经量增多，经期延长，周期缩短。老年患者：绝境后不规则阴道流血（倒开花）。 ②阴道排液：阴道排液增多，白色或血型，水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。 ③晚期癌的症状：恶病质。尿毒症。 3、临床分期： Ⅰ期：癌灶局限在宫颈。 Ⅰa：深度﹤5mm ，宽度﹤7mm Ⅰb：病灶范围超过Ⅰa （深度﹤5mm，但有淋巴管侵犯及病灶融合） Ⅱ期：癌灶超出宫颈，但未达盆壁。累及阴道，但未达阴道下1/3。 Ⅱa：累及阴道为主，无明显宫旁侵润 Ⅱb：累及宫旁为主，无明显阴道侵润 Ⅲ期：癌灶超越宫颈，阴道侵润已达下1/3，宫旁侵润已达盆壁 Ⅲa：累及阴道为主，已达下1/3 Ⅲb：侵润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能 Ⅳ期：Ⅳa：侵润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ⅳb：有远处转移，如肺、脊柱、骨骼 4、转移途径： 直接蔓延：最常见。 向下至阴道粘膜，向上至子宫内膜 向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠，向左右至主韧带。 淋巴转移： 一级组：包括宫旁、宫颈旁、输卵管、闭孔、髂内、髂外淋巴结。 二级组：包括髂总、腹股沟深、浅，腹主动脉旁淋巴结。 血行转移：很少见。 6、​ 诊断： 早期发现宫颈癌的最佳方法：宫颈刮片细胞学检查。（筛查） 确诊宫颈癌最可靠的方法：宫颈及宫颈管活体组织检查。 7、​ 治疗：手术＋放疗，现已完全可以治愈。 手术：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。 放疗。 宫颈癌各期各型都适合的方法——放疗。 Ⅰb期：广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术 Ⅱa合并心脏病：扩大广泛性子宫切除术 要求保留生育能力——宫颈锥切术。 晚期死亡的主要原因：出血、感染、尿毒症、恶病质。 18 滋养细胞疾病（葡萄胎、侵葡、绒癌） 有无转移 有无绒毛结构 葡萄胎——————侵葡——————绒癌 1、葡萄胎：停经后阴道流血，多发生在停经2－4月。 子宫异常增大与妊月不符（完全性）。 多合并卵巢黄素囊肿 部分性葡萄胎子宫多小于停经月份。无黄素化囊肿出现。 检查：B超：首选，子宫腔内弥漫分布的光点和小囊样无回声区，粗点状或落雪状图像，无妊娠囊，也无胎儿结构及胎心搏动征。 超声多普勒：听不到胎心。 处理：吸宫术清除宫腔物。（吸宫避免子宫穿孔） 黄素化囊肿的处理：囊肿可自行消退，不予处理。及时扭转，也可自然复位。 子宫切除术：年龄超过40岁，恶变率高出4－6倍，处理时可直接切除子宫。 随访：应随访2年。 定期作HCG定量检查。 葡萄胎处理后避孕不能用节育器和避孕药，用避孕套。 必要时作胸部X线检查。 2、​ 绒癌：流产、分娩、葡萄胎清宫术后，阴道不规则流血 腹痛，子宫增大不规则或有盆腔脓肿 转移：肺转移或脑转移表现 HCG升高。 无绒毛结构。 常见死亡原因——脑转移 治疗：对化疗最敏感。（5－FU＋KSM更生霉素） 分期：Ⅰ期：病变局限在子宫 Ⅱa期： 转移至宫旁 Ⅱb期： 阴道 Ⅲ期： 肺 Ⅳ期： 肝、脑、肠、肾 3、​ 侵葡：葡萄胎组织侵入子宫肌层。 有绒毛结构。 19 月经失调 最常见的闭经——下丘脑闭经 1、孕激素试验 （＋）子宫内膜已受一定水平雌激素的影响。 （－）体内雌激素水平低，需作雌激素试验。 雌、孕激素贯序试验 （＋）子宫内膜功能正常 （－）子宫性闭经（子宫内膜缺陷或破坏） 2、​ 卵巢功能 基础体温测定：正常双相型 FSH大于40u/l——提示卵巢功能衰竭 治疗：雌孕激素贯序疗法 3、垂体兴奋试验 ＋ 垂体功能正常，病变在下丘脑 - 垂体病变 4、功能失调性子宫出血（功血） 常见于卵巢性激素对下丘脑、垂体失去正常反馈作用 1​ 无排卵性功血 不规则阴道阴道流血，基础体温单相。 多发生在青春期和更年期。 治疗：大剂量雌激素止血，后逐渐减量，2周后加用孕激素。 手术治疗：更年期出血在雌激素治疗前诊断性分段刮宫，以排除器质性病变。病理诊断为子宫内膜腺瘤样增生时应行子宫切除术 2​ 排卵性功血：周期短，规律，经量多少不定 黄体萎缩不全：生育期妇女居多 基础体温双相， 月经的5天刮宫，见有分泌反应 治疗：排卵后肌注黄体酮（孕激素）， 即下次月经前8－10天。 子宫内膜不规则脱落：基础体温双相，高温相下降迟缓， 月经周期延长 月经第5天刮宫为增值期内＋分泌期内膜 4、​ 分娩后出现产后出血，现产后2年，无月经，伴毛发脱落 ——Sheehan综合征，多见于产后失血性休克。 20 子宫内膜异位症 指子宫内膜出现在子宫附件（卵巢、输卵管）及附近的盆腔腹膜。 最常见的部位——卵巢。包括卵巢子宫内膜异位囊肿和卵巢巧克力囊肿。 最主要的临产特点：痛经，逐年加剧，和持续性下腹痛。 痛经特点：痛经发生在月经前，经期加重，经后缓解。 妇查：子宫后倾固定，可触到结节、囊性包块。 诊断：腹腔镜——最佳 治疗：假孕疗法有效。（高效孕激素类药物——达那唑） 预防：输卵管通液术等检查均应在月经厚3－7天进行。 子宫腺肌病 指子宫内膜出现在子宫肌层。 多发生在30岁以上的经产妇。 临床表现：月经量增多，经期延长，继发痛经，子宫多均匀增大，厚，硬，压痛＋ 病灶中子宫内膜对卵巢激素不敏感。故假孕疗法无效。 21 女性生殖器损伤性疾病 1、子宫脱垂 病因：主要是分娩损伤和产襦早期体力劳动 预防：主韧带对防止子宫脱垂作用最重要。 分度：Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜﹤4cm，未达处女膜 重型：宫颈外口已达处女膜，未超出该缘 Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口 Ⅲ度：宫颈及全部宫体脱出阴道外。 鉴别诊断：单纯阴道前后壁脱垂、阴道壁囊肿 Ⅱ度重型以上子宫脱垂主要症状——外阴部有肿物脱出。 重度子宫脱垂（Ⅲ度）常伴有：宫颈溃疡、阴道壁溃疡 膀胱、直肠膨出 张力性尿失禁 治疗：①阴道前后壁修补术：适于2、3度阴道前、后壁脱垂。 ②曼氏手术（阴道前后壁修补＋主韧带缩短＋宫颈部分切除术）：适于年龄较轻，宫颈延长的2、3度子宫脱垂。 ③经阴道子宫全切除＋阴道前后壁修补术：适于2、3度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂，年龄较大，不需考虑生育功能。 ④阴道纵隔形成术：封闭阴道，术后失去性交能力，仅适于丈夫死亡不性交、年丈夫一股老体弱不能耐受大手术、子宫可疑恶性变者。 1度脱垂者可用子宫托保守治疗。 22 不孕症 定义：同居2年不怀孕。婚后2年怀孕率95％。 基础体温双相：月经后半期体温升高0.3－0.6度，持续12－14天。 女性不孕最常见原因——输卵管因素。 精子能存活2－3天，卵子24h。 试管婴儿：体外受精与胚泡移植。 不孕症检查首选——月经前诊断性刮宫 炎症继发不孕的治疗：全身抗炎治疗。 23 计划生育 1、人工流产： 方法：负压吸引：适于妊娠10周内。 危害最大的并发症——子宫穿孔。 钳刮术：妊娠10－14周 羊膜腔内注射利凡诺尔：适于大于16周 禁忌症：生殖器官急性炎症 术前两次体温≥37.5度 各种疾病的急性期或严重的全身疾病，需治疗好转后。 妊娠剧吐酸中毒尚未纠正。 并发症： 子宫穿孔（最严重）、吸宫不全（最常见）、术中出血、术后感染、人工流产综合反应、漏吸、栓塞。 人工流产综合征：机械刺激引起迷走神经反射 治疗：阿托品 2、输卵管结扎 结扎时机：月经后3－4日；流产或分娩后48小时内 结扎部位：输卵管峡部最好，取到输卵管要追溯到伞端在结扎。 抽心包埋法成功率高 经阴道手术较复杂，易发生感染，多经腹部输卵管结扎。 术前必须排空膀胱。 3、​ 避孕原理 口服避孕药——抑制排卵、改变宫颈黏液的性状 探亲避孕药——不利于着床 宫内节育器——阻止受精卵着床 输卵管结扎——阻断精卵相遇 工具避孕——阻断精卵相遇 （避孕套）