先天代谢病代谢危象的识别及其处理

先天代谢病代谢危象的急诊识别和处理 首都医科大学附属北京儿童医院 高恒淼高恒淼 病例1 † 女，4岁，2011-5-12，9:30就诊 † 因嗜睡1天就诊，呕吐1次，不发热† 因嗜睡1天就诊，呕吐1次，不发热 † 平素不喝奶，病前曾喝奶约200ml，未过保质期 † 查体：嗜睡，呼吸略显深大，脉搏有力、四肢稍凉， CRT 3s，心肺腹、神经系统无异常CRT 3s，心肺腹、神经系统无异常 病例1 † 血气：pH 7.24，BE -15.8mmol/L, Lac 3.4mmol/L, Glu 3.5mmol/LGlu 3.5mmol/L † 血氨：89mmol/L 血常规、尿常规、血生化、毒物筛查：无明显异常† 血常规、尿常规、血生化、毒物筛查：无明显异常 † 初步诊断：嗜睡呕吐待查：代酸；先天性代谢病？ † 纠酸禁食后意识好转，继续补液后嗜睡消失 † 尿筛查和血串联质谱† 尿筛查和血串联质谱 „ 19日：鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏？ 病例2 † 患儿女，7月，因黄疸15天、腹胀、呕吐4天于2010-8-4， 17:20就诊就诊 † 外院 „ 肝脏B超示肝大„ 肝脏B超示肝大 „ 肝炎病毒均阴性 † 查体：意识模糊，反应弱，全身皮肤黄染，心肺无异† 查体：意识模糊，反应弱，全身皮肤黄染，心肺无异 常，肝肋下5cm，脾未及。 血气： ，† 血气：pH 7.21，BE -18.5mmol/L, Glu 2.8mmol/L,Lac 2.5mmol/L 病例2 † 血生化：AST 1680IU/L，ALT 2541IU/L，TBil 283.5μmmol/L， DBil 116.4 μmmol/L † 血氨：107.6μmmol/L † 初步诊断：急性肝衰竭、肝性脑病：先天代谢病？初步诊断：急性肝衰竭、肝性脑病：先天代谢病？ † 尿筛查和血串联质谱 † 拒绝住院，在急救室予保肝、禁食、补液、左卡尼汀等治疗† 拒绝住院，在急救室予保肝、禁食、补液、左卡尼汀等治疗 2天后回当地 † 大约1月后† 大约1月后 „ 患儿已死亡 „ 中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏?中链乙酰辅酶 脱氢酶缺乏 病例3 † 男，1岁10月 † 2011 3 27，2:10至我院内科急诊† 2011-3-27，2:10至我院内科急诊 † 主诉：发热1天、呕吐2次，抽搐1次。 † 1:20于当地医院予安定4mg静注后抽搐停止，入睡 † 2:10：到内科急诊后，值班医生立刻查看：：到内科急诊后，值班医生立刻查看： „ 似处于睡眠状态 „ 呼吸平稳呼吸平稳 „ 面色红润 病例3 † 2:48：就诊过程中突然呼吸心跳停止，开始CPR † 2:51：† 2:51： „ 血糖：低于血糖仪低限 „ 静脉血血气：pH 7 242，PCO2 49 6mmHg，PO2„ 静脉血血气：pH 7.242，PCO2 49.6mmHg，PO2 38mmHg，BE-6mmol/L † 2:52 3:08：持续心肺复苏；反复静脉注射10%GS；持† 2:52~3:08：持续心肺复苏；反复静脉注射10%GS；持 续静滴葡萄糖；监测血糖 † 3 15：复查血糖8 1 l/L 继续心肺复苏† 3:15：复查血糖8.1mmol/L;继续心肺复苏 病例3 † 5:15，家长表示接受患儿死亡，停止抢救 † 2010年5~7月因发育迟缓就诊于我院神经科：† 2010年5~7月因发育迟缓就诊于我院神经科： † 血生化、乳酸：大致正常 † 血氨：65 mmol/L† 血氨：65μmmol/L † MRI：脑沟著明，额颞顶蛛网膜下腔略宽 † OT、PT指导；左卡尼汀、五维赖氨酸口服† OT、PT指导；左卡尼汀、五维赖氨酸口服 † 死亡讨论意见：最大可能为先天代谢病 先天性代谢疾病-定义 † 先天性代谢病（inborn erros of metabolism, IEM), 也称遗传性代谢病（ inherited metabolic diseases）也称遗传性代谢病（ inherited metabolic diseases） „ 因基因缺陷导致其编码的酶类缺乏或异常 代谢底物不能按正常途径进行代谢„ 代谢底物不能按正常途径进行代谢 † 有毒的中间代谢产物聚积：血氨、有机酸…… † 正常的代谢产物减少：葡萄糖…… „ 多为单基因隐性遗传„ 多为单基因隐性遗传 先天性代谢疾病-概况 † 是一组疾病，已知超过1000种 † 单一病种发病率低† 单一病种发病率低 † 总发病率约为1:4000~1:5000 重病患儿中发病率更高† 重病患儿中发病率更高 „ 上海复旦大学儿童医院：1.95% Weihua Sun et al. Clinica Chimica Acta 412 (2011) 1270–1274 „ Sainte-Justine Hospital,Montreal, Canada：2.2% Philippe Jouvet，et al. Eur J Pediatr (2007) 166:461–465pp ( ) † 医生认识不足，不清楚其表现和如何诊断 先天性代谢疾病-分类 先天性代谢疾病-分类 † Disorders of protein metabolism „ Amino acidopathies „ O i id thi„ Organic acidopathies „ Urea cycle defects † Disorders of carbohydrate metabolism y „ Carbohydrate intolerance disorders „ Glycogen storage disorders „ Disorders of gluconeogenesis and glycogenolysis„ Disorders of gluconeogenesis and glycogenolysis † Fatty acid oxidation defects † Lysosomal storage disorders y g † Mitochondrial disorders † Peroxisomal disorders 先天性代谢疾病-分类 † Disorders that result in toxic accumulation „ Disorders of protein metabolismso de s o p o e e bo s „ Disorders of carbohydrate intolerance „ Lysosomal storage disordersLysosomal storage disorders † Disorders of energy production, utilization „ Fatty acid oxidation defects„ Fatty acid oxidation defects „ Disorders of carbohydrate utilization, production „ Mitochondrial disorders„ Mitochondrial disorders „ Peroxisomal disorders 先天性代谢疾病-概况 † 发病时间：任何年龄，新生儿、婴幼儿更多见 † 影响因素：毒物积累或能量缺乏的程度† 影响因素：毒物积累或能量缺乏的程度 † 临床表现：缺乏特异性表现临床表现：缺乏特异性表现 † 病死率：发病越早，病情越重，病死率越高 先天性代谢疾病-临床表现 † IEMs can affect any organ system and usually do affect multiple organ systems † Manifestations vary from those of acute life- threatening disease to subacute progressive degenerati e disorderdegenerative disorder † Progression may be unrelenting with „ Insidious with slow degeneration over decades„ Insidious with slow degeneration over decades „ Episodic with intermittent decompensations and asymptomatic intervals „ Rapid life-threatening deterioration over hours, days or weeks-metabolic crisis 先天性代谢疾病-代谢危象 † Metabolic crisis is caused by „ Energy deprivation：low blood sugar „ Cellular Intoxication：build-up of toxic substances in the blood „ Mixture of the two † Metabolic crises happen more often in people with† Metabolic crises happen more often in people with „ Defects of glucose homeostasis (20) „ Defects of amino acids (10)( ) „ Defects of fatty acid oxidation (20) „ Defects of or organic acids (20) „ Defects of Peroxisomes „ Others 先天性代谢疾病-代谢危象 † They are often triggered by things like „ Illness or infection „ Going without food for a long time „ In some cases, heavy exercise. , y † Common symptoms of a metabolic crisis are „ Poor appetite, nausea, vomiting, diarrheapp , , g, „ Extreme sleepiness, irritable mood and behavior changes „ If not treated, breathing problems, seizures, coma, and sometimes even death can occur in a few hours 先天性代谢疾病代谢危象-诊断 † 关键是要考虑到先天代谢病可能 „ 代谢危象的常见表现„ 代谢危象的常见表现 „ 提示先天代谢病的辅助检查 „ 先天代谢病的筛查和确诊检查„ 先天代谢病的筛查和确诊检查 † 在除外其他疾病后应考虑IEM † 不需记住各种物质的代谢途径 † 不需记住各种代谢中的酶类的名字† 不需记住各种代谢中的酶类的名字 先天性代谢疾病代谢危象-诊断 † 提示可能为IEM的症状： „ 平时貌似健康，突然发病，迅速恶化，在几 个小时到几周内出现危及生命的严重情况个小时到几周内出现危及生命的严重情况 „ 惊厥伴/不伴肌张力减低，特别是难以控制的惊厥 „ 有特殊的异常气味 先天性代谢疾病代谢危象-诊断 † 出现下列情况，特别是与前述症状同时存在 时，强烈提示IEM可能：时，强烈提示 可能： „ 持续或反复呕吐 „ 生长发育迟缓 „ 呼吸暂停、呼吸减慢或呼吸窘迫 „ 黄疸或肝脏肿大 嗜睡或昏迷（特别是反复出现）„ 嗜睡或昏迷（特别是反复出现） „ 家族中，特别是兄弟姐妹中有不明原因的新生 儿、婴幼儿死亡史；或有相似疾病患者儿、婴幼儿死亡史；或有相似疾病患者 „ 父母为近亲结婚 先天性代谢疾病代谢危象-诊断 † 化验室检查 „ 血气分析„ 血气分析 „ 血糖 „ 血乳酸、丙酮酸„ 血乳酸、丙酮酸 „ 血氨 肝功能„ 肝功能 † 影像影像 „ MRI或CT：脑部对称性异常 先天性代谢疾病代谢危象-诊断 † 筛查:阴性不能除外 „ 尿筛查:有机酸„ 尿筛查:有机酸 „ 干血片串联质谱：氨基酸和乙酰肉碱 † 特异性诊断† 特异性诊断 „ 组织活检或尸检：肝、肌肉、脑、骨髓 „ 皮肤活检成纤维细胞培养测定酶活性 „ 基因诊断基因诊断 先天性代谢疾病代谢危象-治疗 †治疗原则 „ 减少代谢的前体物质„ 减少代谢的前体物质 „ 提供充足的热量和液体 „ 清除有毒的代谢产物 „ 提供代谢的辅助因子„ 提供代谢的辅助因子 先天性代谢疾病代谢危象-治疗 † 如病情不稳定：ABCs † 纠正急性代谢失偿† 纠正急性代谢失偿 „ 补充不足：低血糖、代酸、脱水等 „ 促进毒性代谢产物排泄„ 促进毒性代谢产物排泄 †药物 „ 左卡尼汀、甘氨酸可促进有机酸排泄„ 左卡尼汀、甘氨酸可促进有机酸排泄 „ 醋乙酸苯酯、苯甲酸钠、丁酸苯酯促进氨排 泄泄 †血液净化：氨、有机酸等 先天性代谢疾病代谢危象-治疗 †适当禁食：暂停摄入蛋白质、碳水化合物 †大剂量维生素：VitB1、B2、B12 、B6、†大剂量维生素：VitB1、B2、B12 、B6、 叶酸、生物素 †保证液体、热量摄入（葡萄糖） †诊断后提供特异治疗†诊断后提供特异治疗 先天性代谢疾病代谢危象-小结 † 发病率约为1:4000~1:5000，重病患者约2% † 发病机制：有毒产物堆积、能量产生减少 † 临床表现：貌似健康，突然恶化；食欲减退、呕吐、腹泻、嗜睡、† 临床表现：貌似健康，突然恶化；食欲减退、呕吐、腹泻、嗜睡、 昏迷、抽搐、呼吸改变，甚至猝死 † 辅助检查线索： 低血糖„ 低血糖 „ 高AG代酸：乳酸、丙酮酸 „ 血氨增高 † 诊断：尿筛查、干血片串联质谱 † 治疗： „ ABCs„ ABCs „ 纠正低血糖、酸碱平衡紊乱 „ 清除有毒代谢产物 THANKS THANKS  FOR YOUR ATTENTION!FOR YOUR ATTENTION!