心脏电交替现象

心 脏 电 交 替 现 象 赵! ·继续教育· 作者单位：!"###$ 杭州市 浙江大学医学院附属二院心内科 心脏电交替现象简称电交替（ !"!#$%&#’" ’"$!%( )’)*），是指来自同一起搏点的心搏的心电图形态 和 + 或电压甚至极性呈交替性变化。心房、心室除 极和复极的各波段如 ,波、-./波群、/0段、0波、1 波等均可能发生电交替。出现于单个或数个波（ 或 段）的分别称为单纯性或复合性电交替，如出现于 全部波（ 或段）的称为完全性电交替。最常见的电 交替比例为 234，少数还有 534、634，甚至更为复杂的 情况。 4748 年 9!:&* 首先描述和命名电交替现象，基 于这一现象与临床上某些心脏病关系密切，尤其是 0 波电交替预测恶性室性心律失常为心脏性猝死 的独立性指标，近 48 余年来日益得到临床的广泛 重视。 发生机制 不同类型的电交替可能有不同的机制，但尚未 完全清楚。心包积液患者，由于心脏在心包内可较 为自由地周期性摆动，导致 ,、-./和 0等波群心向 量交替性改变，现为完全性电交替。完全性电交 替也与心肌缺血程度和范围相关，可使心房或心室 肌不应期呈长短交替性变化。/0(0波段电交替的电 生理表现为跨膜动作电位 2 相和 + 或 5 相发生交 替变化。-(0间期延长和 0波电交替可能是心脏交 感神经介质释放失调、心室不能同步复极所致，也 有人认为与血清钙、镁离子减少有关。1波电交替常 反映心搏量大小和血压高低的交替性变化，提示其 发生机制与机械(电反馈因素有关。心动过速性电 交替，可能由于心室率过快、心室舒张期缩短，引起 心肌或传导系统不同程度的缺血，使某部分心肌不 应期超过心动周期，造成 234 阻滞，表现为 -./ 波 群和 0波的完全性心室电交替。通常认为顺向性房 室折返性心动过速的电交替发生率较高，常伴心动 周期长短交替性变化。 诊断和分型 一、诊断要点 4; 电交替双方必须来自同一起搏点（ 常是窦 性心律），表现为心房电交替周期相等，心室电交替 还须有与之相关的 ,波和相等的 ,(.间期。 2; 有关波、段在心电图上形态和电压有明显差 异（ 电压互差!8;4<=）。 5; 电交替比例常见为 234，即每第 2 个心搏发 生电交替变化。如为每第 5个或第 6个心搏发生电 交替变化，则为 534或 634电交替。更为复杂的是每 第 5、6、> 个心搏发生电交替变化，则称为 >35 电交 替等。 234 电交替是众多不同比例所致的复杂电交替 现象的诊断基础，指交替周期由两个形态不同的心 搏（ ’、?）组成，每隔 4 次心搏的 ,波、-./ 波群或 0 波呈交替性变化（ ’?(’?形式）。 来自同一起搏点的电交替现象也可能不是窦 性心律而是异位心律，例如心房扑动波的电交替、 房室交接区性或室性逸搏的电交替、室上性或室性 心动过速的电交替等。 二、分型 4; 心房电交替 十分少见，常是窦性 , 波电交 替，也可有异位心房波电交替如心房扑动波电交替。 心房电交替可为单纯性，如与心室电交替共存则为 完全性电交替（ 图 4）。0’波电交替尚无报道。 ,(.段电交替罕见。 2; 心室电交替 可有 -./ 波群、/0 段、0 波或 1波电交替。 （ 4）-./波群电交替。为单纯性电交替。如心 室除极和复极波都有电交替，则为完全性心室电交 替，常见于阵发性室上性心动过速。 （ 2）/0段电交替。可表现为同相性抬高型、压低 型电交替；双相性抬高(压低型电交替、长(短型电交 替。若与 0波电交替共存，则称 /0(0波段电交替。 （ 5）0 波电交替。单纯性的少见，较多是 0(1 ""%&&& 心电学杂志 ’##( 年第 ’) 卷第 ’ 期 二、双重性电交替 单源性（ 或同源性）的 !"# 或不规则比例的电 交替现象都具有两种形态的心搏，但若出现 $ 或 % 种形态心搏，构成两组 !"# 电交替，则称为双重性电 交替，可以为单源性或双源性。 #& 单源性双重电交替。’()* 和 +,-.（ #/01）报 道一例阵发性室性心动过速、双重性电交替引起心 室颤动、猝死（ 图 %）。 !& 双源性双重电交替。庄亚纯（ !222）报道一例 更为复杂的双重性电交替，其交替周期含有 %种而不 是 $种不同形态的心搏，这与含有两种形态的 %"#电 交替有别，其产生机制可能是由同时两处不同步的 !" #电交替复合组成，即双源性双重性电交替（ 图 0）。 双重性电交替除上述 !"# 外，也可为其他不同 重叠波电交替，除形态、电压外，还可有极性交替性变 化，可伴 345间期延长和长短交替性变化（ 图 !）。 （ %）6波电交替。与 5波电交替一样，单纯性少 见，很可能同时合并 5 波电交替，只是有时不易察 觉而已。常伴 345间期延长和长短交替。当心率缓 慢或长间歇后 6波增高，随心率增快而降低，增高的 6波更易形成电交替，常是严重心律失常的前奏。 特殊形式的电交替 比较少见的特殊形式电交替有： 一、不规则比例的电交替 庄亚纯（ !222）报道一例不规则比例的完全性 心室电交替现象（ 图 $），电交替比例分别为 %"!，即 一组交替周期由两种形态的 %个心搏组成，其中第 $、% 个心搏呈交替性变化（ ((774((77 形式）、$"# 8((74((7 形式9和 %"#8(((74(((7 形式9。这些不规则 比例的电交替常以 !"#电交替作为诊断基础。 心电学杂志 !""# 年第 !$ 卷第 ! 期 %%& 比例的电交替而呈现相应的心电图表现。 电交替与电阶梯并存现象 电阶梯现象（ !"!#$%&#’" ($’&%#’(! )*!+,-!+,+）是 心脏电交替的一种特殊类型，其形态和电压呈周期 性渐变，可资区别。两者关系密切，可以互相转换或 并存（ 图 .）。 /波电交替与恶性室性心律失常 / 波电交替与恶性室性心律失常关系密切，可 见于先天性或获得性 01/间期延长综合征、缺血性 心脏病、变异性心绞痛、儿茶酚胺过多释放以及电 解质紊乱等。血管旁路术为研究人类冠状动脉缺 血1再灌注时电交替与心律失常之间的关系提供了 !!"### 心电学杂志 $%%& 年第 $’ 卷第 $ 期 条件，研究发现与犬的缺血!再灌注实验结果基本 相符。"波电交替（ #$级）可以从体表心电图上直 接发现，但微小电交替（ ! $级）则须通过特殊的信 号处理技术才能寻得。美国 %&’ 最近才正式批准 ())* 年剑桥心脏中心（ +,#-./012 32,.4 567）等研 制出的 " 波电交替检测系统，作为预测室性心律失 常和心脏性猝死的独立指标。这种检测微小 "波电 交替的仪器已在有些欧美国家普遍采用并进行了大 量研究工作，我国则尚处于起步阶段。关于微小 " 波电交替研究，尚须不断深入探索。 临床意义 8波电交替多见于器质性心脏病如肺源性心脏 病、心房梗死、心房压增高，心房肌缺血等。9"段电 交替常提示冠状动脉痉挛性病变、心肌缺血、变异型 心绞痛，可能是恶性室性心律失常先兆。 单纯性 "波电交替较少见，常呈 "!: 重叠波电 交替，多见于 ;!"间期延长综合征等。由于心室复 极不一致，往往导致恶性快速性室性心律失常甚至 猝死，目前认为 " 波电交替对室性心律失常、心脏 性猝死的预测价值超过 9" 段或 9"!" 波段电交替， 也优于其他无创性心电信息检查技术如心室晚电 位、;!"离散度及心率变异性等。 完全性电交替与心包积液、: 波电交替与左心 衰竭的产生机制均常与机械因素有关，并非电活动 异常所致。阵发性室上性心动过速心率极快时出现 的完全性电交替也可能无重要意义。 不同类型的电交替有不同的发生机制和预后。 凡有基础心脏病变者预后较差。无基础心脏病变，仅 由电解质紊乱或药物中毒等引起的，如能及时纠治 预后较好。 （ 收稿：<==>!=*!<(） 器感知不良与甲状腺功能亢进症复发有关。 本例起搏器感知不良考虑与甲状腺功能亢进 引起的心肌炎症、水肿等病变有关。已知甲状腺激素 对心肌蛋白的合成、心肌代谢、心肌酶、心肌收缩力、 血流动力学和心脏电生理等均有直接作用?(@。甲状腺 功能亢进时心肌收缩力加强，心率加快和心肌细胞 A,B!CB!’"8 酶活性增强，可致心肌耗能和耗氧量增 加。甲状腺激素可增加心肌磷酸化酶 " 的活性，使 心肌糖原分解代谢加强，降低磷酸果糖激酶活性，抑 制心肌细胞糖酵解，还可抑制氧化!磷酸化过程，使 化学能转化为机械能的效率降低，心肌营养物质过 度消耗，可致心肌局灶性或弥漫性炎性损害，间质 淋巴细胞和浆细胞浸润，心肌变性和肥大?<@。 本例提示，临床上遇原因不明的起搏器感知不 良，在排除起搏器电池耗竭、电极脱位等须手术处 理的因素外，应积极寻找其他可能的影响因素，在 心肌炎症、水肿、药物或电解质紊乱等可逆因素纠 正后，起搏器感知功能可自行恢复正常。 参 考 文 献 ( 董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编D实用心脏病学D上海：上海科学技术 出版社，())ED(=F=G(=F(D < 钱学贤，戴玉华，孔华宇主编D现代心血管病学D北京：人民军医出 版社，()))D(页） 心电学杂志 !""# 年第 !$ 卷第 ! 期 %%&