4第四节 肝硬化病人的护理

nullnull第四章 消化系统疾病病人的护理 第四节 肝硬化病人的护理null学习重点 肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问；常用利尿药物及用药护理；健康指导。 学习难点 腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。 学习方法 在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。学习重点与难点null护理诊断及合作性问题3护理目标4主要内容护理评价6nullnull 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。nullnull 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3.6～8 : 1。 null心理-社会状况 辅助检查 治疗要点null 询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 有无输血史。 是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。 有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病 。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。null 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至10年以上。 1．代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。null 2．失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现 （2）门静脉高压的临床表现 null（1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。黄疸黄疸null（1）肝功能减退的表现 3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。 营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的贫血。肝硬化失代偿期的皮肤紫癜肝硬化失代偿期的皮肤紫癜null（1）肝功能减退的表现 4）内分泌紊乱 由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。男性病人常有性功能减退和乳房发育等；女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为肝掌。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌null（2）门静脉高压的临床表现 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。null（2）门静脉高压的临床表现 2）侧支循环的建立和开放 ①食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。 ②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 ③痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。 null门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图nullnullnull （2）门静脉高压的临床表现 3）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。 腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。 null腹 水 病 人null（3）肝脏体征： 早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。 晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。 nullnullnull 3．并发症 （1）上消化道出血 是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。 （2）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎指在腹腔内无感染的情况下，腹腔积液自发性感染导致自发性细菌性腹膜炎和内毒素血症。住院的腹腔积液病人中发生率为10%～30%，主要致病菌为革兰阴性菌，常表现为短期内腹腔积液迅速增加，伴腹痛、腹泻、腹胀及发热等，少数病人伴血压下降、肝功能恶化或门体分流性脑病加重。体检可发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。 null3．并发症 （3）肝性脑病 是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 （4）原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。 null 3．并发症 （5）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。 （6）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。 null1．血常规 代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。 2．肝功能检查 代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。 null3．腹水检查 一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。 4．影像学检查 食管吞钡X线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。 超声显像、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。 nullnullnull 肝硬化病人常因疾病带来生活上的限制，影响工作或学习，易产生角色适应不良；失代偿期易产生焦虑、紧张、抑郁及恐惧等心理；因病程漫长，疗效不佳，预后不良，且长期治疗，家庭经济负担逐渐加重，常使病人及家属出现悲观失望等不良情绪；家属对病人的关心和支持不足及医疗费用保障不足，会使病人产生抑郁、绝望等心理；如果对病人实施过度的保护，又可使病人产生依赖心理。null 肝硬化治疗应采取综合性措施。 首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。 代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。 失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症 有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。null护理诊断及合作性问题3null能说出营养不良原因，遵循饮食，营养改善。 腹水和水肿减轻。 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。 无皮肤破损或感染。护理目标4null心理护理 健康指导 null 1．休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。null 2．饮食护理 （1）饮食原则 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。null一般护理2．饮食护理 （2）食物选择： 热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。null 3．皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。 null①准确24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。 ②密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。 ③注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。 null1．体位 轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。null 2．限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500～800mg（氯化钠1.2～2.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。 向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 null 3．用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 4．协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。 自身腹水浓缩回输 自身腹水浓缩回输 自身腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理（超滤或透析），去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收腹水中清蛋白等成分，通过外周静脉再回输给病人，一般可浓缩7～10倍。术后尿量明显增加，腹水消退后可持续一段时间，对于经济条件并不富裕的病人或血制品来源有困难的地区，此方法可作为首选。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。 null加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。 介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。 指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。 帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。null1．疾病知识指导 采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复查。 2．用药指导 指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、作用、剂量、给药方法和注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应。如服用利尿剂期间出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。 null3．家庭指导 指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。 学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。 null病人营养状况是否改善。 腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。 能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。 有无皮肤破损和感染 。