儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南

儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南 儿童变应性鼻炎亦即过敏性鼻炎（allergic rhinitis, AR）在我国的流行率为10%左右［1-2］，且呈继续增加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病（如支气管哮喘）的发生发展、严重程度及临床转归起重要影响，因此制定诊断和治疗指南，对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义。本指南适用于2~14岁的儿童患者。 【定义和分类】 1、​ 定义 儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要有特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 2、​ 分类 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类： 间歇性：症状表现<4天/周，或<连续4周； 持续性：症状表现≥4天/周，且≥连续4周； 3、​ 病情分度 依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度变应性鼻炎和中-中毒变应性鼻炎 轻度：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响； 中-重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。 【诊断】 1.临床症状：清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计约1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可经常有所谓的“过敏性敬礼”（allergic salute）动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。 2.体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现：①过敏性眼晕（allergic shiner）：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影；②过敏性皱褶（allergic crease）:由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。 3.皮肤点刺试验（skin prick test ,SPT）：在停用抗组胺药物至少7天后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。 4.血清特异性IgE检测：适用于任何年龄，是诊断变应性鼻炎的重要的实验室指标之一。具有上述临床表现（症状、体征），并同时具备皮肤点刺实验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能诊断儿童变应性鼻炎。 【药物治疗】 1、​ 抗组胺药物 推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状，是轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎的首物治疗选药。口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算。 2、​ 鼻用糖皮质激素 是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用。疗程至少4周，对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用。 3、​ 抗白三烯药物 是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿（如同时合并气道高反应性、哮喘等），常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并哮喘，应与儿科医师协同治辽。 4、​ 色酮类药物 对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼部症状有效。 上述各类药物在足够疗程、症状得到基本能控制后，可根据病情程度减少剂量或使用次数。 五、减充血剂 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻内减充血剂连续应用不超过7天。推荐使用羟甲唑啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂。 5、​ 鼻腔盐水冲洗 是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法，推荐使用生理盐水或1%~2%高渗盐水。 【免疫治疗】 通过应用逐渐增加剂量的特异性反应变应原制剂，减轻由于变应原暴露引发的症状使患儿实现临床和免疫治疗，具备远期疗效，可提高患儿的生活质量，阻止变应性疾病的进展，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。 1.适应证：5岁以上、对常规药物治疗无效、主要有尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少（2个以下）,患儿家长理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗。 2.禁忌证：患儿出现下列情况之一，①变应性鼻炎合并持续性哮喘同时发作；②正使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤患儿家长无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。 3.不良反应:免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应分为速发性全身反应（注射后30min内发生）和持法性全身反应（注射后30min后发生）。全身不良反应分级和处理原则参照“变应性鼻炎诊断和治疗之南（2009年，武夷山）”［3］。 【疗效评定】 根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）［4］对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。 免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。 【预防和教育】 1.做好与患儿及家长的沟通，了解该病的慢性和反复发作的特点，以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），以提高治疗的依从性。 2.尽量避免接触已知的变应原，如宠物、羽毛、花粉等；做好室内环境控制，如经常通风、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。 3.对季节性发病的患儿，需提示家长在季节前2~3周预防性用药的必要性。 【伴发疾病】 1、​ 支气管哮喘 变应性鼻炎是哮喘的发病危险因素。鼻炎的治疗可以改善哮喘症状，因此在制定哮喘的治疗时应考虑两者共同治疗。 当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时，初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量，注意联合用药可能带来的副作用。应根据患儿临床症状的改善情况调整剂量。 2、​ 上气道咳嗽综合征 鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，可以导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS），是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。 3、​ 分泌性中耳炎 变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一。如伴发分泌性中耳炎，可参照“儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）”［5］ 进行治疗。 4、​ 睡眠呼吸障碍 变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联，治疗时应综合考虑。 本指南原载于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2009年第44卷第12期977-978页