儿童急性粟粒型肺结核26例误诊分析

新医学2008年12月第39卷第12期 813 儿童急性粟粒型肺结核26例误诊分析 河南新乡市市直机关医院儿科(453000)王慧玲1 王建娥 河南新乡市妇幼保健院儿科(453003)黄凤莉 [摘要] 目的：探讨儿童急性粟粒型肺结核的误诊原因，总结经验。方法：对首诊误诊的26例 急性粟粒型肺结核患儿的临床资料进行分析，总结误诊原因。结果与结论：26例中，误诊为支气管肺炎 16例，病毒性脑炎4例，心肌炎3例，营养不良2例，败血症1例。误诊时间1～6个月，中位时间2个 月。误诊原因与急性粟粒型肺结核临床现缺乏特异性，临床医生对该病的重视不够，体格检查、实验室 及辅助检查不全面，对x线胸片的阅片能力不强有关。 [关键词] 急性粟粒型肺结核 儿童 结核性脑膜炎 误诊 1 引 言 急性粟粒型肺结核是由结核杆菌经血行播散而引起的 肺结核，主要见于小儿，尤其是婴幼儿，近年来其发病率 有增多的趋势，由于本病临床表现缺乏特异性，其早期诊 断仍是当前临床的一个难点。现将笔者收治的26例未能及 时确诊的急性粟粒型肺结核患儿的资料分析如下，以供临 床参考。 2 临床资料 2．1一般资料 2000年4月一2006年6月河南新乡市妇幼保健院收治 的粟粒型肺结核26例，均符合儿童急性粟粒型肺结核的诊 断标准¨J。其中男14例，女12例，年龄3个月～12岁， 中位年龄4岁7个月，病程1～6个月，中位病程2个月。 所有患儿既往身体健康，生后未接种卡介苗3例。否认有 遗传性疾病家族史。 2．2初诊临床表现 首诊时表现为发热18例、咳嗽15例、咯痰13例、抽 搐4例、胸闷与气促3例、咯血2例、消瘦与食欲差2例。 2．3实验室及辅助检查 PPD试验(+)18例，痰涂片查抗酸杆菌(+)12 例，行痰结核菌培养(+)5例，初诊时x线胸片仅示肺 纹理模糊、增多16例，随着病情的进展，均表现为肺尖至 肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直 径约2mm。 2．4误诊情况 误诊为支气管肺炎16例，病毒性脑炎4例，心肌炎3 例，营养不良2例，败血症1例。误诊时间l—12个月， 中位时间5个月。 2．5治疗与转归 确诊后均给予异烟肼、利福平或吡嗪酰胺等正规抗结 核治疗，均治愈。随访1年，未发现明显不良反应。 3误诊分析 3．1误诊为病毒性脑炎 例 1患儿男，2岁半，因发热、呕吐伴反复抽搐1 原职单位为河南新乡市妇幼保健院(453003) 周入院。患儿1周前无明显诱因出现发热，呕吐胃内容物， 非喷射性，伴反复抽搐，曾到外院就诊予抗菌治疗(具体 不详)，疗效不明显遂到本院就诊。体格检查：体温 38．5℃，患儿消瘦，烦躁，全身皮肤无皮疹，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射存在．呼吸平稳，双肺呼吸音粗，无哕 音，心音有力，四肢肌张力正常，布鲁津斯基征(+)， 凯尔尼格征(+)。x线胸片见肺纹理增多。脑脊液蛋白定 性试验(+)，细胞数90×106／L，中性粒细胞0．3，单核 细胞0．4，淋巴细胞0．3，糖、氯化物在正常范围，拟诊为 病毒性脑炎，予抗病毒、甘露醇并加用地塞米松等治疗 5d，患儿病情无好转，体温最高为39．5。C，呈昏睡状，仔 细查眼底示脉络膜有粟粒状结核结节，怀疑初诊有误，考 虑为结核性脑膜炎，复查脑脊液外观呈毛玻璃样，糖、氯 化物均降低，x线胸片示肺尖至肺底呈大小、密度和分布 均匀的粟粒状结节阴影，结节直径约2mm，确诊为急性粟 粒型肺结核合并结核性脑膜炎，立即给予正规抗结核治疗， 2周后症状明显好转出院，嘱继续抗结核治疗。随访1年 情况稳定。 讨论本例误诊的原因与初诊医师对急性粟粒型肺 结核合并结核性脑膜炎的警惕忖1、高，仅根据脑脊液蛋白 (+)、淋巴细胞数增多，糖、氯化物在正常范围即拟诊为 常见的病毒性脑炎有关。病毒性脑炎为脑炎中最常见的类 型，但其确诊需依靠脑脊液病原学检查。急性粟粒型肺结 核起病急，约一半以上的患儿合并结核性脑膜炎，因其呼 吸系统症状不明显，发病初期X线胸片特征性表现不明 显，故接诊医师对本病认识不够时极易误诊。病毒性脑膜 炎与结核性脑膜炎患儿的脑脊液检查均可出现淋巴细胞数 增多、蛋白(+)，但在外观上，结核性脑膜炎的脑脊液 静置后可有薄膜形成，而病毒性脑膜炎无此现象，且病毒 性脑膜炎脑脊液可检测出病毒，结核性脑膜炎则可检测出 结核杆菌。本例初诊时脑脊液的表现不典型，其后医师又 未及时复查脑脊液，最后经行认真眼底检查(有粟粒状结 核结节)才发现了诊断端倪。通过本例，提示我们，对于 有神经系统症状的患儿，也应考虑粟粒型肺结核合并结核 性脑膜炎的可能性，体格检查要认真、细致，同时应密切 观察患儿脑脊液的动态变化，认真鉴别，及时明确诊断。 羊四羊凳羊俯羊俯羊俯羊凳羊心羊凳羊凳羊凳羊俯羊凳 万方数据 814 新医学2008年12月第39卷第12期 3．2误诊为心肌炎 例2患儿女，5岁，因麻疹1周(已于外院确诊) 后胸闷2d入院。体温38．6。C，发热貌，精神萎靡，无咳 嗽，时有长叹气。全身麻疹皮疹基本消失，有色素沉着， 咽充血，双肺呼吸音粗，无哕音，心率1480：／分，心律整 齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，四肢肌张力正常。心 肌酶(±)，PPD(一)。x线胸片示肺纹理模糊、增粗， 心脏轻度扩大。心电图示sT段改变。考虑患儿曾患麻疹， 麻疹可并发心肌炎，故初步诊断为心肌炎。给予抗病毒、 抗感染治疗，并予营养心肌及应用丙种球蛋白等，1周后 长叹气减轻，但仍反复发热，食欲差，乏力，伴咳嗽，心 音低钝，遂怀疑误诊，再查x线胸片示肺尖至肺底呈大 小、密度和分布均匀的结节阴影，结节直径约2mm，为典 型的粟粒型肺结核，复查心电图未见明显异常，复习初入 院时的x线胸片，于右上肺尖可见非常模糊的结节阴影。 马上予正规的抗结核治疗，治疗2d后热退，2周后临床症 状减轻后出院。随访1年，结核无复发，无任何不良反应。 讨论此患儿麻疹诊断明确，麻疹可并发心肌炎， 而本例患儿以胸闷为主，初诊医师就先人为主地诊断为心 肌炎，造成了误诊。麻疹系全身性疾病，感染麻疹病毒后 会导致机体的免疫力下降，成为感染结核病的诱因或使原 有潜伏的结核病灶变为活动性甚至播散，而初诊医师(包 括放射科医师阅片不细)未对x线胸片加以重视，导致本 例误诊。临床医师不应先人为主，应注意拓宽诊断思路， 不能忽略麻疹可成为其他疾病(例如结核病)的诱因，要 综合分析患儿的病情。胸部x线正、侧位片是诊断／bJL结 核病的重要检查项目，本例初入院时的x线胸片，于右上 肺尖可见非常模糊的结节阴影，但由于初诊医师未对x线 胸片加以重视，加之放射科医师的诊断经验不足，未能认 真阅片，故均未发现模糊的病灶，导致误诊。本例患儿的 误诊提示我们，儿科医师应重视辅助检查项目，加强影像 学知识的学习；放射科医师应提高阅片的正确率，必要时 应重复检查，避免遗漏诊断线索。 4 小 结 急性粟粒型肺结核也称急性血行播散性肺结核，常发 生于结核杆菌感染后的3～6个月，年龄小，又患有麻疹等 疾病导致免疫功能低下时，易诱发本病’1。“。在我国，结 核病仍是死亡人数最多的传染病，据2000年流行病学调查 结果显示，我国结核病疫情严重，提高对本病的早期诊断 至关重要¨’4o。总结本组的误诊原因主要有：①儿童粟粒 型肺结核临床表现复杂、多样，而且x线胸片的典型表现 一般在发病2周后才出现，故在初诊无典型表现的情况下 易被误诊；②医生对本病的重视不够，体格检查、实验室及 辅助检查不全面，未能及时发现典型体征，如例1眼底检查 的脉络膜粟粒状结核结节，例2初次x线胸片的结节阴影， 且x线胸片阅片结果易受医师经验及个人误差的影响’5J。 综上所述，临床医师应警惕儿童粟粒型肺结核，对患 儿进行认真完善的体格检查、实验室及辅助检查，注意动 态观察，宜多人审阅x线胸片，以便及时发现难确认的病 灶。 [参考文献] [1]杨锡强，易著文．儿科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2004： 250-251． [2]罗海霞．粟粒结核不典型动态观察防误诊——1例老年粟粒型结核 患者的诊治的教训[J]．新医学，2001，32(9)：556． [3]端木宏谨．掌握结核病流行趋势指导结核病所治工作[J]．中华结核 和呼吸杂志，2002，25(1)：1-2． [4]沈观乐，余益民，刘琰，等．支气管内膜结核42例临床分析[J]．中 山大学学报：医学科学版，2006，27(3s)：184—185． [5]何国钧．肖和平．肺结核诊断进展[J]．中华结核和呼吸杂志，2001， 24(8)：455"457． (收稿日期：2008—09—22) (编辑：洪悦民) ·+*+一+··+-+”+··—-+-“+一+一—_卜”·—卜··+一+一--4．--一+-+”+··+-—卜一—+^··+-—_卜-·-卜··+“+”—卜”+一-—_卜”—+．·一+”+---,I--．*+··+·-+-+”+··+“+”+”+“+··+”+n+··+· 热烈祝贺中山大学附属第三医院翁建平教授入选 第五批高校“千百十工程”国家级培养对象 2008年10月，广东省教育厅公布了第五批高校“千百十工程”培养对象名单，中山大 学附属第三医院副院长翁建平教授光荣入选第5批国家级培养对象。 “千百十工程”是广东省实施人才强省战略、建设教育强省的重要举措，也是广东省 高校培养高层次创新型人才、加强教师队伍建设的重要人才。 万方数据