严重创伤ICU早期处理

1 严重创伤严重创伤ICUICU早期处理早期处理 创伤－严重的社会问创伤－严重的社会问题  创伤居各种死亡原因的第三位（美国）。  45岁以下人群中是第一位的死因。  全美因创伤导致的年死亡人数约10万，其中脑外伤占52%。  全球每年有150万人因创伤而接受住院治疗。  创伤相关的医疗支出给各国财政增加沉重负担，创伤已上升为国 家健康问题。 Deitch EA,et al. Crit Care Med 2006,34:2294~301 2 救治模式的改变救治模式的改变  交通、工业发展以及社会治安恶化使严重创伤、火器伤病人大量增加。  院前急救水平提高使大量以往死于院前的病人得以存活到达医院，但 都伴有严重的内环境紊乱和组织低灌注，救治难度大大增加。  传统的急诊复苏－确定性手术－术后处理的救治模式使这类病人的早 期病死率居高不下从而受到挑战。  对创伤和休克病理生理变化认识的深化衍生出急诊复苏－急救手术－ ICU复苏－确定性手术的“损害控制”（damage control，DC）救 治模式，大大降低了病人的病死率（40~50%）。 Sagraves JG,et al. J Intensive Care Med. 2006,21: 5 -16. 救治模式的改变救治模式的改变  DC的广泛实施使创伤救治成为一项需要良好组织协调，多学科紧密 合作的团队工作。需要建立包括急诊医师、外科医师、麻醉师、重症 监护室医师、血液科医师、输血技师、实验室技师、保障人员等在内 的创伤救治专业小组。  救治模式的改变使许多原来在手术室进行的抢救工作转移到ICU内进 行：积极液体复苏，稳定生命体征，恢复脏器血液灌注，纠正严重内 环境紊乱，尽快为确定性手术创造条件成为救治工作的中心任务， ICU也成为严重创伤病人救治的枢纽。 ICUICU的作用的作用  美国68个医学中心，2599例中－重度创伤病人（AIS≥3）的前瞻 性队列研究（National Study on the Costs and Outcomes of Trauma，NSCOT）。  观察封闭式和开放式ICU的治疗模式对创伤病人院内病死率的影响。  调整病人基线特征后比较，封闭式ICU病人死亡相对风险（RR）为 0.78（95%CI为0.58–1.04）；老年伤者（65~84岁）RR 为 0.55 (0.39–0.77)；外科重症监护医师领导的ICU中RR为 0.67 (0.50–0.90)。  专业创伤中心其RR为 0.64 (0.46–0.88)。 结论：封闭式ICU可以降低创伤病人院内病死率 Nathens AB,et al. Ann Surg 2006;244: 545–554 ICUICU的任务的任务  保持有效的沟通和协作，先期了解病人情况，作好相应准备。  严密监测出血情况，结合生命体征和治疗判断有无再次手术探查 或进行血管造影、介入栓塞治疗的必要。  继续复苏（液体、血液制品），监测复苏终点。  恢复机体正常体温，纠正凝血功能障碍，纠正酸中毒。  全面体格检查，寻找可能遗漏的损伤（三期评估）。  准备确定性手术。  预防创伤相关并发症 (ACS，应激性溃疡，血栓形成，肺损伤 ，感 染等)。 沟通、协作沟通、协作  严重创伤救治工作非任何科室可以单独完成，各相关科室必须指定参 加创伤救治小组的人员。要制定各类创伤的救治并明确其激活标 准。要保证可靠的联络沟通渠道，使相关人员随时处于应召（on call）状态。  病人在转入ICU之前大多经历了外科手术和术中复苏。预知病人伤情、 手术方式、失血量、复苏措施和生理指标紊乱程度可以提前作好相应 准备（复温设备、温热复苏液、生命支持设备、血液制品等），使病 人在转入后能立即得到有效处理。此点非常重要但常被忽视。 3 再出血的发现和处理再出血的发现和处理  生命体征突然恶化及引流血液量明显增加提示再出血的发 生，其原因：  初次手术探查遗漏的损伤出血；  低灌注或血管痉挛而掩盖的出血术后再出血；  手术不能处理的出血（肝火器伤、腹膜后、骨盆骨折出 血）。  处理：与相关人员协商决定再次手术或介入栓塞治疗。注 意转送过程中保证病人生命器官的有效支持，尽量维持生 命体征稳定。 液体复苏－液体种类液体复苏－液体种类  SAFE实验提示：晶体液或胶体液复苏不影响ICU 病人总体预后，但创伤亚组病人中晶体液复苏能 改善预后。  另有研究证实，乳酸林格氏液（LR）可以加重机 体炎症反应。  大量晶体液复苏可导致脑水肿、ALI、ACS等并发 症。 液体复苏－液体种类液体复苏－液体种类  胶体液扩容效果可靠，维持时间长，用量相对 少，较少发生器官组织水肿，但并不能改善病人 预后。  高渗盐水（HTS）能有效恢复血容量，改善组织 灌注，减少脑水肿、ALI、ARDS、ARF的发生， 能减少特定创伤人群的病死率，是一种有希望的 复苏液体。 结论：现有资料无法确定最佳的复苏液体 液体复苏－复苏策略液体复苏－复苏策略  早期、大量液体补充的传统复苏策略：增加伤口部位压力，血凝块脱 落，凝血因子稀释、体温降低，凝血障碍加重，在出血部位得到控制 前会增加出血量。  延迟复苏策略是在出血控制前不补液或少补液，使病人血压维持在短 时间可以耐受而无并发症的水平（通常70～90mmHg）。  延迟复苏可减少改善病人预后（Bickell WH, et al. N Engl J Med. 1994;331:1105-09）。  延迟复苏策略尚需要进一步验证，禁用于颅脑、脊髓损伤及合并高血 压的伤员。 液体复苏－血液制品液体复苏－血液制品  创伤致死病人40％与出血不能控制有关，补充血液制品可以保证机体 氧供，维持胶体渗透压，纠正凝血障碍。  库存血液红细胞变形性降低，白细胞激活，外源性抗原和致炎脂质因 子可调控炎症反应，抑制机体免疫能力，增加感染和MODS的发生率 （Spahn DR, et al. Br J Anaesth. 2005, 95:130–139.）。  ICU病人Hb维持在70g/L预后优于100g/L(Herbert PC,et al. N Engl J Med. 1999,340:409–17.)。 推荐：重症伤员Hb维持在70~90g/L为宜。 液体复苏－临床监测液体复苏－临床监测  CVP＜5mmHg, HR≥130bpm, BD≥6mmol/L提示前期复苏不足， 需要继续复苏。  CVP＞15mmHg但休克仍存在者（MAP↓,BD ↓, 动脉血乳酸↑）需 安置肺动脉导管。  PCWP＜10mmHg－容量负荷； PCWP≥15mmHg－根据Frank- Startling曲线逐步扩容，寻找最佳PCWP。  使用血管活性药或输注红细胞悬液维持CI ≥3.8L/min/m2， DIO2≥500ml/L/m2。 Moore FA et al. J Trauma. 2006,61:82– 89 4 液体复苏－临床监测液体复苏－临床监测  低CI，高PCWP，高SVR者－多巴胺（注意心率）、多巴 酚丁胺（注意血压）。  高SVR者－硝普钠（注意补液及氧合情况恶化）。  低CI而SVR正常－多巴胺或低剂量去甲肾上腺素（＜ 0.1ug/kg/min）。  低SVR，低MAP－较高剂量去甲肾上腺素 (0.1~0.2ug/kg/min)。 Moore FA et al. J Trauma. 2006,61:82– 89 液体复苏－复苏终点液体复苏－复苏终点  血压、尿量：临床常用，不够敏感和特异。  动脉血乳酸＜1.5mmol/L，碱缺失（BD）＜ 2mmol/L。  DIO2≥500ml/min/m2。  Phi＞7.35。 低温的原因低温的原因  休克时机体产热减少－继发性低温。  低温环境暴露、潮湿的衣裤、手术中体腔的敞开 等导致体热丢失－原发性低温。  大量低温复苏液体和血液制品的输入加重低温。 低温的危害低温的危害  CO降低，SVR增加，氧离曲线左移，代谢性酸中 毒，冷利尿，影响凝血功能……。  需要更多的复苏液体及血管活性药，住院时间延 长，并发症发生率增加。  重症创伤病人体温低于34℃，病死率40％，低于 32℃，病死率100％。 纠正低温的措施纠正低温的措施  外部加热技术：复温毯，加盖被褥减少热量丢失－低温时皮温较中心 体温低15℃，外部热量很少能传导到体内。  对流复温技术：由于通过空气传导，复温效果不佳，除非用对流复温 毯包裹病人。  温热液体行胸腹腔灌洗：效果明显，但需要液体量较大（升高体温 1℃需液体数升到数十升/小时）。  加温输液技术、持续动静脉复温（CAVR）技术皆能有效恢复机体温 度。 凝血障碍－原因凝血障碍－原因  低温。  失血丢失大量凝血因子（耗竭性凝血障碍）。  液体复苏使凝血因子稀释（稀释性凝血障碍）。  血小板减少（休克时分布异常、丢失），功能受损（TXB2减少、 PGI2和AT-Ⅲ增加）。  酸中毒，低钙血症。  凝血因子合成减少（低灌注导致肝功能受损）。  纤溶亢进，DIC。 5 凝血障碍－监测凝血障碍－监测  病人现为出血时间（BT）延长，但常规凝血像监测结果 正常－常规凝血监测不能揭示低温对凝血酶促反应的抑制 作用。  血栓弹力图（thromboelastography,TEG）可以实时反 应机体凝血过程、血凝块强度、血小板功能、纤溶程度等 凝血指标，在重症创伤、大量失血病人中有较好应用价值。 凝血障碍－治疗凝血障碍－治疗  恢复正常体温，所有液体和血液制品均经过加温输入。  维持有效的循环容量和组织灌注。  输入新鲜冰冻血浆（FFP），首次10~15ml/kg，根据出血情况和实 验室检查适当补充。  严重出血病人输入浓缩红细胞（PRBC）和FFP的比例为2/5。  Fg低于1g/L者输入冷沉淀或纤维蛋白原。  血小板低于5×109/L或有活动性出血时输入血小板（输入 10~15min后复查）。  凝血酶原复合物或重组Ⅶ因子（rFⅦ）。  纠正低钙血症，必要时考虑使用抗纤溶药物。 纠正酸中毒纠正酸中毒  酸中毒的轻重反映了机体乏氧代谢的程度（乳酸酸中毒）。  酸中毒可加重凝血障碍和休克。  酸中毒的纠正应着眼于恢复有效血容量和组织灌注。  PH＜7.2时酌情少量碳酸氢钠。  ARF导致的酸中毒应尽早行CBP治疗。 腹腔间隙综合征（腹腔间隙综合征（abdominal compartment abdominal compartment syndrome,ACS syndrome,ACS ））  重症创伤病人发生率14％，其中原发性占71％，继发性占29％。  ACS可严重降低腹内脏器血流，导致肝功能损害、胃肠道淤血、少尿。 还可影响呼吸功能，加重缺氧和CO2潴留；增加气道峰压，引起气压 伤。  腹部膨隆，腹壁紧张，通气恶化，少尿时应警惕ACS。膀胱压力＞ 25mmHg可确诊。  及时腹腔减压，延期关闭腹腔可起到立竿见影的效果。 并发症防治并发症防治  应激性溃疡：H2受体阻滞剂或PPI。  血栓形成：出血停止，凝血功能恢复正常后对高危病人行抗凝治疗。  ARDS：保护性肺通气策略。  感染：明确病原菌，及早进行目标治疗。严格限制预防性抗生素特别 是广谱抗生素使用。  严格血糖控制（TCG）。  营养不良：合理营养支持，优先选择肠内营养。 严重创伤早期严重创伤早期ICUICU处理处理 6 谢 谢 ！