非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中血糖波动水平与短期预后的关系

生堡壁竖堂蓥查垫!!生!旦笙!!鲞箜!塑型!』叁!堂鱼堕：型婴坚垫!!：!些：!!!盟!：! 非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中 血糖波动水平与短期预后的关系 穆东亮敖虎山 【摘要】 目的非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中血糖波动水平与短期预后的关 系。方法 择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者214例，ASA分级I一Ⅲ级，NYHA分级 I一Ⅲ级，稳定性心绞痛分级工一Ⅲ级，左室射血分数≥30％。于麻醉诱导后10min时至关胸骨后10 min时，每隔1h取动脉血样1ml，测定血糖，计算术中血糖波动水平，即术中血糖最高值与最低值之 差。预后各指标的发生情况，包括监护室内滞留(在监护室内停留时间≥24h)、机械通气时间延 长(机械通气时间≥12h)、术后并发症(包括新发的心功能不全、心律失常、心肌梗死、呼吸功能不全、 脑卒中、感染、胸腔积液、外科出血，发生其中一项即为发生了并发症)和术后住院时间延长(术后住院 时间>17d)。以术中血糖波动水平400m#L作为分界点，将患者分为2组：<400mg，L组(L组)和≥ 400mg／L组(H组)。绘制术中血糖波动水平与预后各指标发生率之间的受试者工作特征曲线，计算 曲线下面积及其95％可信区间，以此评估术中血糖波动水平预测患者的短期预后的准确性。结果 术中血糖水平波动预测监护室内滞留时间、机械通气时间延长、术后并发症和术后住院时间延长的 受试者工作特征曲线下面积及其95％可信区间分别为0．804(0．739—0．869)、0．604(o．415～0．793)、 0．801(0．720～0．882)、0．615(0．523—0．707)。与L组比较，H组监护室内滞留时间延长，术后并发症和 术后住院时间延长的发生率升高(P<0．01)，机械通气时间延长发生率差异无统计学意义(P> 0．05)。结论术中血糖波动水平可较好地预测非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的短期预后；血 糖波动水平9400mg／L的患者预后较差。 【关键词】血糖；预后；冠状动脉旁路移植术，非体外循环 Intraoperafivebloodglucoseconcentrationfluctuationiscloselyrelatedtoshort-termclinicaloutcomesin patientsafteroff-pumpcoronaryarterybypassgraftMUDong-liang，AOHu-shah．DepartmentofAnesthe· siology，CardiovascularInstituteandFuwaiHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedical Sciences，Bering100037，China Correspondingauthor：AOHu-shdrt，Email：aohushan@gmail．com 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofintraoperativefluctuationinbloodgheoseconcenn．ation (BGCF)onshort-termclinicaloutcomesinpatientsafteroff-pumpcoronaryarterybypassgraft(CABG)．Methods TwohundredandfourteenASAI-HIpatients(NYHAgradeI-Ⅲ)ofbothSexesaged18·64yrwithbody massindex23—29ks／矗underwentelectiveoff-pumpCABG．TheirleftventricularejectionfractionWas≥30％． Bloodsam．pieswereobtainedonceanhourfordeterminationofbloodsheoseconcentration(BGC)between10rain afterinductionofanes山esiaand10minafterclosureofstemtun．ThemaximumandminimumBGCswererecord． ed．IntraopcrativeBGCFWasdefinedasthedifferencebetweenthemaximumandminimumBGCs．Otherfactors whichmayinfluenceclinicaloutcomewerealsorecorded，includingprolongedICUstay(≥24h)，prolongedme— chanicalventilation(≥12h)，postoperativecomplications(cardiacinsufficiencysecondarytooperation，aII-hyth· mia，myocardialinfarction，respiratoryinsufficiency，stroke，infection，pleuraleffusionandsurgicalbleeding)and prolongedpostoperativehospitalstay(≥7d)．Thepatientsweredividedinto2groupsusingintraoperativeBGCF DOI：10．3760／cma．j．issn．0254—1416．2011．02．001 作者单位：100037中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院麻醉科[穆东亮(现在北京大学第 一医院麻醉科工作)、敖虎山] 通信作者：敖虎山，Email：aohushan@矿曲．com 141 ·全身麻醉· 万方数据 142 生堡壁醛堂盘查垫!!至!旦箜!!鲞箜!塑鱼!垫』垒!塑尘!堂堂：坠!翌!翌垫!!!!堂：!!!堕!：1 400ms／La8cutoffpoint：groupL<400ms／LandgroupH9400mg／L．Receiveroperatingcharacteristic(ROC) cuivewasusedtoevaluateifintraoperativeBGCFWagagoodindexofpostoperativeoutcomes．ResultsTheILr_ea undertheROEtulleofintraoperativeBGCagainstprolongedICUstayWus0．804(0．739-0．869)，againstpro· longedmechanicalventilation0．604(O．415—0．793)，againstpostoperativecomplicationsO．801(0．720·0．882) andagainstpostoperativehospitalstayO．615(0．523-0．707)．ThedurationofICUstay惴significantlylongerand theincidencesofcomplicationsandprolongedpostoperativehospitalstaywe∞higheringroupHthaningroupL (P<0．01)．ConclusionIntraoperativeBGCFiscloselyrelatedtOpostoperativeoutcomesinpatientsafteroff- pumpCABG．Thepatientswit}ltheBGC9400ms／Lhasapoorprognosis． 【Keywords】Blood西UCOse；Prognosis；Coronaryarterybypass，off-pump 术中高血糖是心脏手术后并发症(包括死亡)的 独立危险因素¨1。严格控制血糖可降低患者术后并 发症和死亡的发生机率，改善术后短期和长期的预 后协4|。然而，上述研究都是以体外循环下进行心 脏手术的患者为研究对象，且仅关注术中血糖的调 控以及调控方案对术后血糖的影响。本研究拟 评价非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中血糖 波动水平与短期预后的关系。 资料与方法 本研究已经本院伦理与道德委员会的同意，并 与患者签署知情同意书。择期行非体外循环冠状动 脉旁路移植术的患者214例，年龄18—64岁，体重 指数23，29kg／in2，性别不限，ASA分级工一Ⅲ级， NYHA分级I～Ⅲ级，稳定性心绞痛分级I一Ⅲ级， 无心脏和胸部手术史，左室射血分数≥30％。 麻醉前30min口服咪达唑仑7．5IIlg，肌肉注射 吗啡10lIlg。入室后常规监测ECG、BP和sp02。麻 醉诱导：静脉注射芬太尼5—10弘g／kg、依托咪酯 0．2。0．3ms／ks和罗库溴铵0．6mg／kg，气管插管后 行机械通气，潮气量6～8ml／kg，通气频率8～12 次／min，维持PETC0235—45thinits(1millHg=0．133 kPa)。颈内静脉穿刺置管监测CVP。麻醉维持：静 脉注射咪达唑仑0．1—0．2mg／kg和芬太尼20～30 肛s／kg，吸入0．5％．1．O％异氟醚或静脉输注异丙酚 2．4。4．0mg·kg～·h～，间断静脉注射维库溴铵或哌 库溴铵。术中监测鼻咽温、膀胱温和尿量。 采用胸骨正中切口，远端血管吻合在负压吸引 式心脏组织固定器辅助下完成，近端主动脉吻合在 侧壁钳辅助下完成。术中维持体温35．0—36．5℃。 术后所有患者带气管导管入心脏重症监护室。 于麻醉诱导后10min时至关胸骨后10min时， 每隔1h取动脉血样1ml，测定血糖，计算术中血糖 波动水平，即术中血糖最高值与最低值之差。记录 预后指标发生情况，包括：监护室内滞留(在监护室 内停留时间924hbo)、机械通气时间延长(机械通 气时间≥12h№o)、术后并发症(包括新发的心功能 不全、心律失常、心肌梗死、呼吸功能不全、脑卒中、 感染、胸腔积液、外科出血，发生其中一项即为发生 了并发症"o)和术后住院时间延长(术后住院时间≥ 7 d)。 参照文献[8]以术中血糖波动水平400ms／L作 为分界点，将患者分为2组：<400mgCL组(L组) 和≥400mg／L组(H组)。 采用SPSS14．0统计学软件进行分析，计数资 料比较采用x2检验。绘制术中血糖波动水平与预 后各指标发生率之间的受试者工作特征曲线，计算 曲线下面积(AUC)，以此评估术中血糖波动水平预 测患者短期预后的准确性(AUC=1为模型准确性最 佳；AUC>0．8为模型准确性较好；AUC0．6—0．8为 模型准确性可以接受；AUC<0．6为模型准确性很 差阻101)。P0．05)，见表I。 表1 两组患者预后各指标发生率的比较(％) 注：与L组比较，aP0．6，提示术中血 糖波动水平可较好地预测非体外循环冠状动脉旁路 移植术患者的短期预后。参照文献[10]以术中血糖 波动水平400mg／L作为分界点，将患者分为<400 mg／L组和≥400mg／L组，结果表明，与L组比较，H 组术后监护室内滞留、术后并发症和术后住院时间 延长的发生率均升高，提示血糖波动水平≥400 ms／L患者的预后较差。 研究表明，血糖波动可升高监护室内危重症患 者的死亡机率¨引。另有研究表明，术中血糖波动水 平是患者术后并发症和死亡的独立危险因素¨引。 还有研究表明，胰岛素治疗引起的血糖波动与患者 住院期间的并发症发生率和死亡率有关¨引。 综上所述，术中血糖波动水平可较好的预测非 体外循环冠状动脉旁路移植术患者的短期预后；血 糖波动水平／>400nlg，L的患者预后较差。 [1] [2] [3] [4] 参考文 献 DoanstT，WijeysunderaD，KarkoudK，eta1．Hyperglycemiaduring cardiopulmonarybypassisallindependentriskfactorformortalityin patientsundergoingcardiacsurgery．JThoracCardiovascSurg， 2005，130(4)：1144． LipshutzAK，GropperMA．Perioperativeglycemiecontrol：anevi— dence—basedreview．Anesthesiology．2009，1lO(2)：408-421． GandhiGY，NuUallGA，AbelMD。eta1．Intraoperafivehyperglyce· miaandperioperativeoutcomesincardiacsurgerypatients．MayoCliu Proc，2005，80(7)：862—866． RassiasAJ．Intraoperativemanagementofhyperglycemiainthecardi— acsurgicalpatient．SelninThoracCardioveseSurg，2006，18(4)： 330—338． 143 [5]LawrenceDR，ValenciaO，SmithEE，eta1．Parsonnetmisa soodpredictoroftheduration0fintensivecareunitstayfollowingcar— diacsurgery．Heart，2000，83(4)：429-432． [6]$uematsuY，SatoH，OhtsukaT，eta1．Predictiveriskfactorsfor delayedextubationinp,aientsundergoingcoronaryarterybypassFafI· ing．HeartVessels，2000，15(5)：214-220． 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