每天都是特别的日子

心脏病病例1.发病经过的特点是：反复发作，由轻逐渐加重，先由皮肤骨骼结缔组织受累，逐渐累及内脏，先出现左心衰竭，逐渐累及右心，最终死于全心衰竭。患者先以喉痛、关节痛和发热为初次发病症状，此时仅为关节炎的症状，后来逐渐出现心悸，即有心律失常产生，再后来逐渐出现气促、活动耐力下降等心功能不全症状，接下来出现不能平卧、咳嗽，是为左心衰竭表现，最后出现气促加重、下肢浮肿、腹胀，是为全心衰竭，最终死亡。2.主要损害了：外周结缔组织，如咽部粘膜和关节；内脏：以心脏内膜和瓣膜为主，心衰后又波及肺和肝脏，主要是肺水肿和肝脏淤血，并出现了腹水。3.考虑为风湿性心脏病，由于风湿因子侵犯心脏，在心内膜和瓣膜上形成赘生物，先导致二尖瓣狭窄和相对关闭不全，导致左心室负荷增加，左心室代偿性肥大，同时左心房与左心室之间失去屏障，左房压力增大，左房扩大，最终造成左心衰竭。继而肺内淤血，肺动脉压力增大，右心室压力增大，引发右心衰，最终死于全心衰竭。4.左心衰：多见于高血压性心脏病、冠心病、二尖瓣疾病（包括先天和后天的）、主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等左心负荷增加的疾病。心脏结构多以左室肥大常见，可出现二尖瓣及主动脉瓣相对关闭不全，血流动力学改变最主要是肺循环淤血，肺静脉压力增高，出现肺水肿，临床上表现为咳嗽、气促、劳动耐力下降，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳吐粉红色泡沫样痰等等。右心衰：多见于肺源性心脏病、法洛氏四联征、三尖瓣疾病（包括先天和后天的）、肺动脉瓣狭窄等右心负荷增加的疾病。心脏结构以右心室肥大常见，可出现三尖瓣及肺动脉瓣相对关闭不全，血流动力学改变主要是体循环淤血，中心静脉压力增高，出现下肢浮肿、肝脏肿大，门静脉压力增加，腹水出现。给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容年龄：76岁性别：男性主诉：突发胸痛6小时现病史：患者6小时前出现无明显诱因胸痛，为胸骨后闷痛，呈持续性，伴后背部放射，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。讨论：该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。PCI手术的成功，更重要的是在于术后长期的抗血小板治疗。目前对于DES后血栓形成的可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行了大量研究，表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。为了有效预防支架内血栓形成，必须规范使用氯吡格雷，且长期使用可使患者获益更为显著，2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中，明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架（DES）患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究，结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生存率。此外，DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板治疗，目前仍然没有明确的结论，因为现有临床证据相互矛盾，且无多中心、随机研究证据，现有研究人群差异较大，此外，病变部位、支架（数量、长度、直径、类型、是否重叠）、用药时间及剂量等存在差异。但植入DES后规范使用氯吡格雷至少1年以上可以显著改善患者的预后。对于急性冠脉综合征血栓负荷重的病人，不可忽视的另一重要环节就是规范的抗凝治疗，可预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生，可以预防动静脉血栓形成。本病例中患者年龄超过75岁，因此初始抗凝时无需要给予负荷剂量，由于患者属于高危患者，这种情况下还需要进一步加强抗凝治疗，也就是术后继续给予抗凝治疗，用至出院。由于患者行手术时距离最后一次依诺肝素应用超过8小时以上，所以术中还是给予依诺肝素0.3mg/kg，静脉注射，根据SYNERGY研究的一项事后分析提示SYNERGY研究中依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受PCI时交叉使用了UFH。基于这一分析所提供的循证证据，ACC/AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗，为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后导致的胃粘膜损伤，于术前给予奥美拉唑可以预防急性胃粘膜损伤导致的出血的可能。慢性心力衰竭的病例分析怎么写慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。气体交换受损相关[因素]肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。[主要表现]劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。咳嗽、咯痰、咯血。呼吸频率、深度异常。护理[目标]病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。护理措施[]协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。向病人7./家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。[重点评价]呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。血气分析、血氧饱和度改变。心输出量减少相关因素[]心脏前负荷增加。心脏后负荷增加。原发性心肌损害。[主要表现]尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。呼吸困难。[护理目标]病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。护理[措施]严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。[重点评价]心率、血压、脉搏。皮肤的温度、颜色。出入水量、尿量改变。体液过多相关因素[]静脉系统瘀血致毛细血管压增高。肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。主要表现[]病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。尿量减少，体重增加。精神差，乏力，焦虑不安。[护理目标]水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。[护理措施]予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。[重点评价]病人水、电解质平衡状况。水肿是否减退。体重、尿量改变。活动无耐力相关因素[]心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。[主要表现]生活不能自理。活动持续时间短。主诉疲乏、无力。护理目标[]病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动。护理措施[]鼓励病人参与活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。根据心功能决定活动量：心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。重点评价[]病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。五、预感悲哀相关因素[]疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧。[主要表现]精神委糜、消沉、失望。容易激动。治疗护理欠合作。护理[目标]病人对治疗有信心，情绪稳定。具有良好心态，主动配合治疗。护理[措施]病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛提供有。关治疗信息。某一死亡病例分析依据：（1）、症状：反复发热5年，有关节肿痛，伴心功能不全表现（活动后心慌、气喘）；(2)、体征：脉搏180次/分，端坐呼吸，唇，指甲青紫，颈静脉怒张，心浊音界向左侧明显扩大，心尖部及3级以上的吹风样收缩期杂音和隆隆样舒张期杂音，肺淤血，肝淤血等表现；(3)、实验室检查：血沉45mm1小时末，ASO800单位，痰中见心力衰竭细胞（肺淤血），X线摄片：心影成球性扩大。(4)、尸检结果提示：心脏增大，二尖瓣增厚闭锁办赘生物，主要由血小板和纤维蛋白构成。肝脏：慢性淤血，槟榔状外观，肝小叶中央静脉及肝窦明显扩张淤血，部分肝细胞脂肪变性。肺：暗红色，肺泡壁血管扩张，淤血，肺泡内可见大量浆液及红细胞。2、本病的发病可能原因是溶血性链球菌感染，累及心脏瓣膜及外周关节。4、病理改变引起本案例的临床表现参考第三个问题回答。5、本病例死亡原因可能是，风湿性心脏病，导致二尖瓣狭窄，并发室性心律失常（心室颤动）而死亡。