脑梗死的急诊处置
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脑梗死急诊的处置技巧
2010
诊断要点
• 1.中老年人。
• 2.常有前驱的TIA发作。
• 3.静止时发病,缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。
• 4.意识清醒或轻度意识障碍。
• 5.多有动脉硬化及高血压。
• 6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和
体征,偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害
等神经系统局灶体征明显。
• 7.脑脊液正常。
• 8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。
脑梗死CT检查(图) 一般治疗
1、保持呼吸道通畅
通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人,要
给以吸氧治...
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脑梗死急诊的处置技巧
2010
诊断要点
• 1.中老年人。
• 2.常有前驱的TIA发作。
• 3.静止时发病,缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。
• 4.意识清醒或轻度意识障碍。
• 5.多有动脉硬化及高血压。
• 6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和
体征,偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害
等神经系统局灶体征明显。
• 7.脑脊液正常。
• 8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。
脑梗死CT检查(图) 一般治疗
1、保持呼吸道通畅
通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人,要
给以吸氧治疗,如果仍不能纠正者,辅以机械通气。
2、合理使用降压药:
血压升高是机体代偿性反应,故不主张积极降压,以便
维持适度的脑灌注压,发病三天内一般不用抗高血压
药,除非出现下列七种情况:(1) 平均动脉压大于
130mmHg (对以往有高血压者,控制收缩压的标准为
180mmHg,舒张压为100~105mmHg);(2) 出现梗死后
出血;(3) 合并高血压脑病;(4) 夹层动脉瘤;(5) 肾功能
衰竭;(6) 心功能衰竭、心绞痛发作;(7) 溶栓治疗。若收
缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg,缓慢降压。
可选用硫酸镁或口服降压药。
一般治疗
3、抗感染: 出现下列情况要使用抗生素:
(1) 出现感染的证据,如肺部和泌尿道感
染;(2) 明显的意识障碍。
4、 纠正血糖:血糖高于10mmol/L时,需
立即使用胰岛素纠正高血糖。
5、控制体温:高热时应及时给以退热药物。
6、维持水及电解质平衡:防止血液浓缩。
分型治疗
(一) OCSP分型
1、 全前循环梗死(total abterior circulation infarct, TACI)
表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活
动
障碍;同向偏盲;偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动
脉虹
吸段闭塞引起的大片脑梗死。
2、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct, PACI)
有以上三联征的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局
限
,提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。
3、后循环梗死(posterior circulation infarct, POCI)
表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等
的脑干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死(lacunar infarct, LACI)
表现为腔隙综合征,大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。
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分型治疗
(二) CT分型
1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑
干梗死。
2、大脑梗死又分为:(1)大梗死:超过一个脑
叶,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑
叶,3.5~5cm; (3)小梗死:1.6~3cm; (4)腔隙性
梗死:1.5cm以下; (5)多发性梗死:多个中、
小及腔隙梗死。
分型治疗
(三) 各类型的治疗重点
1、大梗死(TACI或部分 POCI) : 抗脑水肿降低颅内压,
伴脑疝危象者宜手术减压;在时间窗(3~6小时)内符合条
件者可紧急溶栓;不适合溶栓者,依病情可酌情应用降钎、
抗凝或抗血小板治疗。
2、中梗死(PACI、较重的POCI) : 时间窗内的溶栓,不适
合溶栓者,依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板
治疗;有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI) : 酌情选用影响
血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。
4、腔隙性脑梗死: 改善脑血循环。
5、多发性梗死:按轻重情况,分别采用小或中梗死的治疗
。
溶栓治疗
• 由于血管闭塞,中心部位供血停止6分钟就
出现神经细胞死亡,而周边部分缺血区域
(半暗带) 功能受损但结构未受损,缺血6小
时内血流再通可恢复功能,避免细胞死亡。
• 治疗目的:挽救半暗带、减少后遗症、提
高病人生活质量。
溶栓治疗
溶栓治疗适应证:
1) 年龄小于75岁;
2) 无明显意识障碍(清醒/嗜睡);
3) 发病在6小时 (rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可
延长至12小时;
4) 高血压治疗前收缩压<185mmHg,舒张压
<110mmHg;
5) CT排外颅内出血、肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤。
(FDA治疗指南中认为CT扫描异常不是3h内溶栓治疗的
禁忌症);
6) 排外TIA(症状体征多在1小时内恢复);
7) 无出血性疾病及出血素质;
8) 患者及/或家属签字同意。
溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症:
1) 目前正应用抗凝药物或凝血酶原时间(PT)超过15s,国际标准化比率(INR)超
过1.7;
2) 发病前48h应用肝素,而部分凝血活酶时间(aPTT)延长;
3) 血小板计数小于10×109/L;
4) 发病前3个月出现过另一次卒中或严重脑外伤;
5) 发病前14天做过大手术;
6) 治疗前收缩压超过185mmHg或舒张压超过110mmHg;
7) 神经系统体征迅速改善;
8) 孤立、轻度的神经功能缺损,如单纯共济失调、感觉障碍、构音障碍
、轻度肌无力等;
9) 既往有脑出血史;
10) 血糖低于2.8mml/L或高于22.2mmol/L;
11) 发病时有癫痫发作;
12) 发病前21天内有胃肠道或泌尿道出血;
13) 近期发生心肌梗塞。
溶栓治疗
• 术前检查:
• 血常规;
• 凝血四项;
• 血糖;
• 急诊生化;
• 电解质;
• 肝肾功能;
• 心电图;
• 头部CT。
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溶栓治疗
• 溶栓药物治疗方法
①尿激酶:100万IU ~150万IU,溶于生
理盐水100~200ml中,持续静滴30min。
② rtPA:剂量为0.9mg/kg (最大剂量
90mg),先静脉推注 10% (1min),其余剂
量连续静滴,60min滴完。
溶栓治疗
溶栓治疗时的注意事项
①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
②定期进行神经功能评估,直至24h。
③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物,
紧急进行头颅CT检查。
④血压的监测,直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,
更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、压宁定等。如
果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg,可静滴硝普钠。
⑤静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案。
⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药,24小时后无禁忌证者可用
阿司匹林300mg/d,共10天,以后改为维持量75~100mg/d。
⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
溶栓治疗
并发脑出血的处置:
• 出血几乎100%发生于治疗后24小时内,因此,
溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能,
应行急诊CT证实。
• 一旦发现出血应立即停用溶栓药。
• 检查凝血指标,准备血小板、红细胞、新鲜冰冻
血浆或全血备用。
• 请神经外科会诊。
• 对有手术指征的患者,须待纤溶状态恢复后行手
术治疗。
颅内压增高及脑水肿的治疗
• 缺血性卒中后24~48小时,可发生缺血性脑
水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因
脑水肿导致脑栓和死亡。
• (1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂;
• (2)压迫脑干的大面积小脑梗死,可行外科
手术减压或切除术;
• (3)大面积大脑半球梗死,采取外科去骨瓣
减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措
施。
小结
• 监测调整血压;
• 正常的氧分压;
• 正常的颅内压;
• 挽救半暗带;
• 符合条件的溶栓治疗;
• 规范化个体化分型治疗。
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