第8单元 脑损伤

第8单元 脑损伤 一、脑震荡 临床表现以一过性的意识障碍和逆行性遗忘为特征。意识丧失不超过30分钟。严重时伴有生命体征的改变，如面色苍白、出冷汗、心动过缓、呼吸表浅等。同时有神经系统改变如肌张力降低，反射消失等。醒后有头痛、恶心、呕吐等症状。神经系统查体无阳性体征。CT及脑脊液检查正常。处理：①行头颅CT检查；②留院观察24小时；③观察意识、瞳孔等生命体征及神经系统反应；④对症治疗；⑤注意并交代病情有可能恶化，如出现迟发性颅内血肿等。 二、脑挫裂伤 单发或多发。在颅脑减速伤中，多发生于着力点的对侧，即对冲性脑挫裂伤，常见于额极、颞极及其底面。在颅脑加速伤中发生于着力点局部，如严重的凹陷性骨折之下也可发生。脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血和急性硬脑膜下血肿。临床表现为颅内压增高，脑膜刺激征：头痛、恶心或呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性。功能区的挫裂伤可出现不同程度的神经功能缺失症状。腰穿脑脊液血性。CT显示挫伤部位水肿、出血或血肿。 三、颅内血肿 颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。当出血量达到一定程度时，产生占位效应，外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑疝。颅内血肿按出血量的层次分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。颅内血肿的一般临床特点是伤后发生进行性颅内压增高。按血肿引起颅内压增高或脑疝症状所经历的时间分为三类：3天内发生者为急性型，3天后至3周内发生者为亚急性型，3周后发生者为慢性型。 1．硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿多发生在直接受力部位，颞区最常见。发生机制为骨折或颅骨的变形造成硬脑膜的剥离和颅骨、硬脑膜血管的出血。硬脑膜外出血幕上超过20m1、幕下超过1 0ml易产生占位效应，称为硬脑膜外血肿，容易引起颅内压增高或脑疝。硬脑膜外血肿的出血来源：最常见的为硬脑膜中动脉出血（2001），常在6～12小时，甚至更短的时间内发生颅内压增高和脑疝，称之为急性硬脑膜外血肿。板障、静脉或静脉窦破裂的出血临床症状出现较迟。急性硬膜外血肿的典型临床表现有中间清醒期，即为伤后有一过性的意识障碍后清醒，经过一段时间后再度进入昏迷（2000、2002、2003、2005、2006）。首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫造成的。当再度进入昏迷时最根本的治疗是清除血肿。诊断标准：头部外伤史；伤后意识变化有中间清醒期；伤后有进行性颅内压增高表现，晚期出现小脑幕切迹疝症状；X线头颅平片上骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦；CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位（2000）。 2．急性硬膜下血肿（2001、2003）　多与脑挫裂伤合并存在。头痛、呕吐等临床症状较重。头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；若功能区受损，可能有神经或精神症状；CT示脑挫裂伤灶和蛛网膜下腔出血的征象。 3．慢性硬脑膜下血肿 诊断（2007）：①多见于中老年人；②不明显的外伤史；③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。50岁以上的老年人易发生，患有血管病变或出血、凝血系统异常时，较易发生。多数有不明显的外伤史，但确切机制不详。临床表现为慢性颅内压增高和脑的高级功能障碍，如智力和记忆力减退、精神或性格异常等症状。脑受压严重时，可有轻度偏瘫、步态不稳和小便失禁等慢性脑受压的临床表现。CT检查可以明确诊断，表现为颅骨内板下的多个脑叶表面广泛分布的新月形占位性病变，依据病程的长短，病变可以是高密度、等密度、混杂密度和低密度。 4．颅内血肿的CT表现（2005、2006、2007）　①急性期通常表现为高密度的占位性病变，亚急性期和慢性期依据发病时间的长短可表现为等密度、混杂密度或低密度占位；②局部脑沟和脑回受压移位和变形；③中线结构（第3脑室、透明隔和松果体等）移位；④脑室、脑池受压移位或变形。硬脑膜外血肿多分布于颞区，其次为额区和顶区。 （1）急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生（2000）；少数位于枕部，表现为颅骨内板下方的局限性梭形或半月形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。 （2）硬脑膜下血肿并发于脑挫裂伤者好发于额极、颞极和额叶的眶面，无脑挫裂伤，出血来源于静脉或静脉窦者，好发于大脑的凸面，多数表现为范围较广泛的、硬脑膜和蛛网膜之间的广泛分布的新月形或半月形高密度占位。少数为混杂密度或低密度。 （3）慢性硬脑膜下血肿：CT多数表现为颅骨内板下的新月形或半月形低密度占位。在血肿演变的不同阶段病变也可以表现为高密度、混杂密度、等密度占位。在血肿的等密度期诊断有困难时，借助于其他占位征象有助于鉴别。 5．颅内血肿的处理 （1）非手术指征：无进行性意识障碍和颅内压增高的症状，或经严密观察上述症状已有好转；幕上血肿体积＜30m1，幕下血肿体积＜10ml，血肿的占位效应不明显（如中线结构移位不超5mm，脑室、脑池受压不显著）；颅内压（腰穿）＜2．67kPa（265mmH2O）。 （2）手术指征（2002）：①伤后表现为进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等；②虽经妥善的保守治疗后病情仍恶化，甚至出现脑疝者；③颅内压＞2．7kPa（270mmH2O）；④CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上＞40ml，幕下＞10ml，或血肿虽然不大但中线结构移位＞10mm。 历年考点串讲 颅脑损伤自1999～2009年共考过23题，其中头皮损伤相关题目3题，颅骨骨折相关题目5题，脑损伤的相关题量15题，为每年必考考点，题量基本在2或3题。 颅脑损伤的考试重点诊断与处理原则，因此一定要重点掌握。其次是各种颅脑损伤的临床表现，需要熟悉。病因方面的题目较少，但也需要有一定的了解。 综合来说，本考点必须重点掌握颅脑损伤的考试重点诊断与处理原则，熟悉各种颅脑损伤的临床表现，对损伤机制只需了解。 常考的细节有以下几点。 1．颅脑损伤分类 （1）临床应用分类 ①开放性损伤（头皮挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折）。 ②闭合性损伤（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿、颅骨线状骨折、凹陷骨折、无内开放的颅底骨折）。 ③开放性颅骨与脑损伤（火器性颅脑穿透伤或非穿透伤）。 ④开放性颅底骨折。 ⑤闭合性原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、弥散性轴索损伤、原发性脑受压即单纯凹陷性骨折或乒乓凹陷）。 ⑥闭合性原发性脑损害（单发硬膜下、硬膜外、脑内、脑室内血肿、颅内多发血肿、迟发性血肿、脑水肿肿胀）。 （2）颅脑损伤伤情轻重分类：按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重、特重四型。 （3）昏迷程度分类 ①GCS（Glasgow coma scale）昏迷分级评分，见表8－1。 表8－1 Glasgow昏迷评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4 无反应1 惟有声叹2 肢体屈曲3 无反应1 肢体过伸2 　 　 无反应1 最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分 ②传统意识状态评估：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷5个阶段。 2．急性硬脑膜外血肿：多见于额颞、颞顶骨折合并脑膜中动脉破裂的病人。临床表现多有典型的昏迷－清醒或好转－昏迷的意识演变过程。早期少有神经系统受累体征，至血肿形成后，出现脑受压和颅压高体征如偏瘫、失语和Cushing三主征。可有伤侧颞部的头皮肿胀，再后出现脑病的体征。 3．急性硬脑膜下血肿：多由脑挫裂伤发展而来，故加速性损伤血肿位于伤处硬脑膜下，而减速性损伤血肿位于对冲部位，后者尤为主要。少数急性硬脑膜下血肿的形成系源于桥静脉的破裂出血。临床症状似脑挫裂伤，但有进行性的颅内压增高。昏迷时间长或意识进行性恶化，少有中间清醒期。生命体征变化明显，依血肿的部位尚可有肢体瘫痪、失语、癫等。 4．慢性硬脑膜下血肿：在受伤3周后出现症状，病史数月者不少见，甚至有长达数年者。多为高龄患者，有轻微头部外伤史，出血来源为桥静脉破裂。血肿增大的机制目前认为是脑萎缩、低颅压、桥静脉张力大和出血－纤溶亢进。①症状：慢性颅压高如头痛、智能下降、偏身力弱等，偶见癫。②体征：痴呆、精神障碍、锥体束征阳性等。有颅压高和神经系统定位体征的病人应手术治疗，手术方式为钻孔引流术。 5．典型病例一：诊断颅盖骨折主要依据是头颅X线摄片；而诊断颅底骨折通常依据是临床体征，影像学表现阳性率不高。 6．典型病例二：男，28岁。头部外伤，当即昏迷约3小时，醒后出现头痛、呕吐，右耳道流血性液体，诊断应为脑挫伤、颅中窝骨折。 7．典型病例三：女，50岁。头部棍击伤，无昏迷史及意识障碍，无颅骨骨折，1个月后出现颅内压增高症状，最可能为慢性硬膜下血肿。 8．典型病例四：45岁女性患者，3小时前车祸头部受伤，伤后立即昏迷，做CT后入院，入院检查中度昏迷，右瞳孔散大，光反射消失，左上下肢肌张力增高，病理征（＋），左顶枕有直径4．0cm头皮下血肿，CT示右额颞部高密度新月影像。最重要治疗是手术清除血肿。 9．典型病例五：男，30岁。头部外伤6小时，伤后有一过性意识障碍，3小时后再出现昏迷。检查左颞部头皮血肿，左瞳孔散大。CT扫描显示左侧颞叶硬膜外血肿。颅内出血的来源是脑膜中动脉。 10．典型病例六：45岁女性患者，3小时前车祸头部受伤，伤后立即昏迷，做CT后入院，入院检查中度昏迷，右瞳孔散大，光反射消失，左上下肢肌张力增高，病理征（＋），左顶枕有直径4．0cm头皮下血肿，CT示右额颞部高密度新月影像。最可能的诊断是右额颞急性硬膜下血肿，脑病。