肺癌患者痰普通细菌培养结果分析及临床研究

临床肺科杂志 2009年 9月 第 14卷第9期 1203 肺癌患者痰普通细菌培养结果分析及临床研究 迟晶宇 胡华 杨燕 李磊 鞠云飞 【摘要】 目的 了解肺癌患者呼吸系统感染的致病菌及药敏情况，并探讨其防治措施。方法 2002年1月一2008年5月 住院肺癌患者的一般菌培养的病原菌和药敏结果做回顾分析 ，并对其防治作初步探讨。结果 126例患者中共检出 151例，其 中铜绿假单胞49株(32．4％)，肺炎克雷白菌株，大肠埃希菌 l3株(8．6％)，革兰氏阴性杆菌 125株(82．8％)，革兰氏阳性菌株 (17．2％)。检出的细菌中对常用的抗生素存在不同程度的耐药性，产超广谱 B一内酰胺细菌 19株，耐甲氧西林葡萄球菌 5株。 结论 肺癌患者常有条件致病菌引起感染，以革兰氏阴性菌为主。其If缶床症状缺乏特异性，应高度警惕，尽早开始经验性治疗 ， 一 旦检出致病菌，应根据药敏选择高活性、低毒性药物，同时加强预防措施至关重要。 【关键词】 肺癌；呼吸系统感染；药敏；防治措施 Cfi~cal analysis and research of general bacteria in sputum in patients tlI lung cancer CHI Jing—yu，HU Hua， YANG Yan，JU Yun-fei，LI Lei，et a1． The First Department ofPulmonary Medicine，Shah Dong Chest Hospital，西 n 250013．Chins 【Abstract】 0bjective To investigate the pathogenic bacteria and drug sensitivity of respiratory infections in patients with lung cancer and to discuss the messures of prevention and treatment．Methods The clinical data were retrospectively analyzed including the general cultivation of pathogenic bacteria in sputum and the results of drug sensitivity of hospitalization of patients with lung cancerfrem from January 2002 to may 2008．The prevention and treatment were preliminarily discussed．Results 151 bacteria were found in 126 pa— dents as follows：49 pseudomonas aeruginosa(32．4％)，21 klebsiella pneumoniac bacteria(13．1％)，and 13 eseherichia coli (8．6％)．125 gram—negative bacteria(82．8％)，26 gram—positive bacteria(17．2％)．Varying degrees of drug resistance in commonly used antibiotics，showed 19 producing extended—spectrum B—lactam ase bacteria，and 5 methicillin—resistant staphylococcus．Conclusion Self-infection patients with lung cancer are often caused by conditional pathogens，especially gram —negative bacteria．Empirimental treat— ment should be used a8 soon as possible because of the lack of specific clinical symptoms．Once the pathogen detected，hish·sensitivity on activity and low toxicity of drugs should be selected．The prevention an d control measures m also essentia1． 【Key words】 lung cancer；respiratory infection；susceptibility；prevention and control measures 肺癌患者经过放疗或者化疗者容易合并呼吸道感染，若 不及时诊断及处理，可降低了肺癌患者的生存质量，甚至容易 引起死亡。为探讨肺癌患者呼吸道感染特点，提高肿瘤患者 的生活质量。现对 2002年 1月 一2008年5月期间住院的 126例患者痰一般菌培养结果及药敏情况结合临床进行分 析 ，并报告如下。 材料与方法 一 、本组所有标本均为住院的肺癌患者，其中男 47例，女 29例，肺腺癌68例，未分化小细胞癌23例。鳞癌39例，鳞腺 混合型6例。年龄32～78岁，平均年龄69．5岁。 二、采样方法 嘱患者清晨用生理盐水反复漱口或刷牙 ， 弃去存在于咽或喉部的第一 口第二 口痰，再用力咳出深部的 痰送检 ，无痰者雾化导痰。 三、样本鉴定 首先将标本直接涂片，显微镜下观察，上 皮细胞 <10个／Lp，白细胞>25个／Lp为合格标本。 四、操作方法 按照《全国临床检验操作规程》第三版 结 果 一 、151株致病菌分布情况 126例肺癌患者痰一般菌培养分离 出致病菌 151株，其 作者单位：250013 济南 ，山东省胸科医院呼吸一科 中革兰氏阴性杆菌 125株，占82．8％ ，在革兰氏阴性杆菌中， 前五位的是：铜绿假单胞菌 49株(32．4％)、肺炎克雷伯菌 2l 株(13．9％)、大肠埃希氏菌 l3株(8．6％)、嗜麦芽窄食单胞 菌l2株(7．9％)、鲍曼不动杆菌9株(5．9％)，较少见的革兰 氏阴性杆菌分别是：洛菲不动杆菌 7株(4．6％)、阴沟肠杆菌 5株(3．3％)、奇异变形杆菌4株(4．6％)、克氏柠檬酸杆菌3 株 (2．0％)、霍 氏肠 杆 菌 及 弗 氏柠 檬 酸 复 合 型各 1株 (0．6％)；革兰氏阳性球菌共 25株，占17．2％，其 中表皮葡萄 球菌 l5株(9．9％)、金黄色葡萄球菌6株(3．9％)、链球菌2 株(1．3％)、鸟肠球菌及蜂房哈夫尼菌以及腐生葡萄球菌各 1 株(0．6％)。在上述菌株中，产超广谱 B一内酰胺细菌 19株， 耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)5株，耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌(MRSA)3株。其中25人同时感染 2种或 2种以上细 菌。 二、药敏情况分析：本组病例中，革兰氏阴性杆菌占绝大 多数。因此，对革兰氏阴性杆菌前 3位(铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯菌、大肠埃希氏菌)的药敏结果分析如下： 1 49株铜绿假单胞菌对 15种抗生素的药敏结果(％)： 其敏感度由高到低分别是：妥布霉素98．0％、哌拉西林／他唑 巴坦 96．0％、头孢哌酮 93．5％、哌拉西林 92．7％、头孢他啶 89．3％、头孢 吡肟 87．4％、亚胺培南 83．7％、环丙沙星 72．7 等；耐药率由高到低分别是：安 曲南 32．4％、庆大霉素 24．8％、亚胺培南 14．8％、哌拉西林 9．3％、环丙沙星 8．3％ 1204 临床肺科杂志 2009年9月 第 14卷第 9期 等 。 2 21株肺炎克雷伯菌对 15种抗生素的药敏结果(％)： 其敏感 度 由高到低 分别 是：头孢 噻肟 98．6％、阿米 卡星 93．5％、阿莫西彬 棒酸 92．8％、亚胺培南 90．0％、头孢吡肟 86．9％、头孢 他 啶 82．4％、庆 大 霉 素 66．7％、哌 拉 西 林 65．0％、头孢曲松 50．6％、环丙沙星 50％等；耐药率由高到低 分别是 ：头孢唑啉 96．7％、氨苄西林 68．9％、安曲南 50％、庆 大霉素 33．3％、哌拉西林 32．3％、头孢曲松 24．9％等。 3 14株大肠埃希氏菌对 15种抗生素的药敏结果(％)： 其敏感度由高到低分别是 ：亚胺培南 98．4％、阿莫西林／棒酸 98．4％、阿莫西林／棒酸92．8％、庆大霉素 967．7％、阿米卡星 63．5％、哌 拉 西林 50．5％、庆 大 霉 素 66．7％、哌 拉 西 林 65．0％、头孢曲松40．9％等；耐药率由高到低分别是：安曲南 100％、环丙沙星59．O％、头孢噻肟 47．3％、头孢吡肟 36．7％、 头孢曲松 36．5％、头孢他啶33．5％、庆大霉素 27．7％等。 讨 论 一 、从 151株致病菌分布情况来看，革兰氏阴性杆菌占绝 大多数 ，82．8％，革兰氏阳性球菌占 17．2％，在本组检查的革 兰氏阴性 杆菌 中，排 列前 5位 的分 别是 铜 绿假 单胞 菌 (32．4％)、肺炎克雷 白菌(13．9％)、大肠埃希菌(8．6％)、嗜 麦芽窄食单胞菌(7．9％)，鲍曼不动杆菌(5．9％)。总之，本 组检出的菌谱与院内感染的菌谱基本一致。究其原因，可能 有以下几个方面：首先该组病人年龄较大，且有肺癌，多有其 他基础疾病如冠心病、糖尿病等。多长期卧床，反复住院；进 食少、营养及免疫功能极差；肿瘤病灶引起的相关 自然通道的 阻塞，机体解剖屏障的破坏及肿瘤本身坏死组织的存在 ；放 疗、化疗引起的机体免疫力降低，也有利于致病菌的侵入，导 致医院感染。另外，侵袭性操作(如导尿、各种穿刺等)，作为 恶性肿瘤发生医院感染的危险因素不容忽视；抗生素的滥用、 无严格的消毒隔离措施及探视陪护等，也是肿瘤患者易 发生医院感染的危险因素。 二、体外药敏试验分析 近年来，各种耐药菌株不断产生， 细菌对泰能敏感性较高，但对氨苄西林全部耐药，尤其是产起 广谱 B一内酰胺酶(ESBLS)耐药的细菌及耐 甲氧西林葡萄球 菌的产生。多重耐药给临床医生带来较大的困扰。本组资料 中有 5例耐甲氧西林葡萄球菌，其 中耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌(MRSA)2例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)3例。 MRSA是 目前较常见的院内感染耐药菌，并且在社区 MRSA 的发病率也在升高，造成了很大的临床困难。最近的研究表 明，生物膜在 MRSA感染中充当了重要的角色⋯。当病人被 插入导管(气管内插管、静脉插管、导尿管等)后，生物膜就可 以很快覆盖覆盖导管壁，从而为 MRSA的定植提供了相对保 护性的生长环境 ，而 MRSA的定植和繁殖又可以增强生物膜 的形成。这不仅增加了治疗的复杂性，延长了住院时间。还 增加了治疗费用 ，对临床和病人危害极大。万古霉素作为治 疗侵袭性 MRSA感染的一线药物已有多年。然而，目前一些 报道已经指出了其局限性，如低的组织穿透力。相对缓慢的 杀菌率以及它的毒性。另外，目前已出现万古霉素中介的金 葡菌(VRSA)。所以，我们在使用万古霉素时，一定要正确的 诊断疾病。正确的做好药敏并且监测药物浓度来保证足够剂 量给药 目前已经有一些万古霉素的替代药物通过了美国 FDA的批准，他们包括利奈唑胺 (1inezolid)、达托霉素(dopto— mycin)替加普丁 (tigecycline)奎奴普丁(quinupristin)达福普 丁(dalfopristin)，另外还有一些正在研究 的药物对 MRSA也 有很好的抗菌活性，如 Dalbavancin J、Oritavancin_4 等。 三、合并下呼吸道感染时的诊断 肺癌患者发生感染时症状常不典型，不易被及时发现。 较常见的症状是咳嗽、咳痰(尤其是黄痰)加重，发热、胸 闷 等。发热易与肿瘤热混淆，但肿瘤热一般症状不重，以不规则 发热为主，寒战及发热相应的心动过速较少见，而且非甾体消 炎止痛药常有效。病程 中如出现体温突然升高，伴畏寒、咳 嗽、痰多，常是革兰氏阴性菌感染。结合肺内听诊罗音、血及 痰细菌学检查常可得到诊断，必要时行胸部 CT检查以协助 诊断。 四、肺结核患者院内感染的预防措施 恶性肿瘤尤其是肺癌患者易发生医院感染，所以，我们应 该高度警惕，采取强有力的预防措施。 1．严格隔离制度，定期在病房环境中取样检测，并予以相 应措施。环境的整洁、废物的妥善处理、配餐室、卫生问的清 洁及消毒也应该严格要求。 2．医务人员的手卫生很重要：手卫生对医院感染 的控制 起关键作用，是预防控制和降低医院感染的最简单和最有效 的方法。医院应当提供更适合临床、更方便的洗手装置和条 件。做到医护人员在与病人有关的活动中无论什么时候一定 要清洁手 J。使用普通肥皂吸收不能完全清除手上 的暂居 菌。目前文献多推荐用氯乙定 70％ 乙醇溶液作为手部消毒 剂，简单、有效、快速 J。 3．加强防护：免疫功能低下是恶性肿瘤的共性之一。特 别是长期放疗或化疗所产生的骨髓移植和皮肤粘膜的损伤更 易产生医院的感染。所以应加强防护保护皮肤粘膜的完整性 和清洁，防止皮肤和粘膜的损伤。对白细胞减少的患者应及 时隔离 ，减少探视和陪护人员，严把饮食质量关，严把病区内 环境质量关 ，确保病区环境清洁。 4．合理使用抗生素：肿瘤患者容易感染 ，所以在治疗过程 中免不了使用抗生素，尤其是预防性用药、保险用药，可诱导 产生超广谱 B一内酰胺酶的细菌增多，因此 ，肿瘤患者在应用 抗生素时应高度谨慎 ，选择针对性强，高活性，低毒抗生素，尽 早作细菌培养及药敏 ，选择敏感的抗生素治疗。 5．防止多元感染：医院感染为多元因素所致。如医源性 的各种操作、侵袭性检查等。患者与家属的亲近或患者交往 等。因此 ，在日常工作中，应对各种检查仪器细致检查，提高 无菌观念，严格按各种技术操作，尽量减少侵袭性操作， 对各种引流管要定期更换，做好患者及其家属的卫生宣教工 作，提高患者及其家属的卫生防范意识。 五、肺癌患者医院感染的治疗原则 1．肺癌患者合并感染的治疗：应做到尽早治疗，一旦采集 标本后立即开始经验治疗。对于反复住院化疗或放疗及应用 激素的患者应积极排除真菌感染的可能，一般免疫力低下者 常见的感染为细菌应结合病史和查体及相关检查及早予以相 临床肺科杂志 2009年 9月 第 14卷第9期 1205 CT引导下经皮肺穿刺活检 38例临床分析 徐惠萍 王晓聪 许利凯 【摘要】 目的 探讨 CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用。方法 对 38例经影像检查提示周围型肿块的患者，在 cT 引导下行经皮肺穿刺活检术。结果 病理明确诊断肺癌31例，肺结核 2例，肺部炎症3例，2例取出物为坏死组织，未能做出诊 断；诊断检出率94．7％(36／38)。并发症中气胸 4例，痰中带血 3例，未出现肿瘤针道种植。结论 cT引导下经皮肺穿刺活检 术定位准确，诊断率高，并发症少，操作安全，是一种值得广泛推广的肺部疾病诊断技术。 【关键词】 CT引导；经皮肺穿刺 ；周围型肿块 Clinical analysis on38 cases ofCT·Guidedpercutoneouslungbiopsy XUHui-ping，WANGXiao—cong，XULi—kai． MedicalDepart- merit ofXiangcheng Hospital，Zhangzhou，Fujian 363000，China 【Abstract] Objective To explore the clinical application of CT—guided percutaneous needle lung biopsy．Me~ods 38 patients were considered peripheral tumor in imagine，undergoing CT—guided percutaneous needle lung biopsy．Results 38 patients in percutaneous needle biopsy were as follows：lung cancer of31 cases，tuberculoma of2 eases，inflammatory pseudotumor of3 c鼬es，undefined of2 ca- ses，The detection rate was94．7％ (36／38)．Complication of38 cases were pneumatothorax( =4)，and hemoptysis(n=3)．Conclu· sion CT—guided percutaneous needle lung biopsy is accurate on site，of high diagnostic accuracy，with low complication and safe opera— tion．It deserves to be a widespread diagnostic technology in lung disease． 【Key words】 CT—guided；percutaneous needle lung biopsy；peripheral tumor 肺癌的发病率及死亡率居各类肿瘤之首，由于缺乏有效 早期诊断方法 ，70％ 一80％肺癌患者就诊时已属于晚期 ，5年 生存率小于20％。故肺癌早期诊断成为关注焦点。针对有 些仅靠临床症状及影像学不宜做出明确的定性诊断的病灶， 获得病理组织为诊断的金标准，因 cI引导下经皮肺穿刺具有 定位准确 ，易掌握穿刺方向，角度及深度，并发症少，准确率高 等优点，故成为重要的诊断手段之一，目前临床应用日渐广 作者单位 ：363000 福建，漳州市芗城医院内科 ) 应的经验治疗。一般经验治疗首选敏感、广谱、价廉的抗生 素，参照既往经验用药情况，适当保留新抗生素作为二线用 药。2．肺癌患者多位老年人 ，加之患者常常需做化疗 ，故应尽 量避免应用氨基糖甙类 ，同时老年人应用喹诺酮类药物应慎 重 ，可选择毒副作用较小的青霉素族抗生素。 3．一旦检出致病菌，应根据病情轻重，联合应用高活性 窄谱、协同、低毒的杀菌剂。若为混合感染应给予新的有强大 抗菌活力的抗生素。未检出病原菌，但治疗有效者应继续用 药，无效者应更换药物，继续寻找病原菌，如多次查痰菌培养。 4．要有足够的治疗期限，抗生素的治疗，至少 1O～14 d， 停用抗生素时所有感染症状必须消失。 5．一般应静脉给药。 6．对症和支持治疗：对于痰多者可给予祛痰药物；气管 痉挛者给予气管解痉药物；对于白细胞降低者给予升自治疗； 必要时可少量多次输新鲜血或成分输血；无力排痰者可给与 拍背或吸痰；另外可给与应用胸腺肽或胸腺五肽等增强免疫 力。 总之，肺癌患者应高度重视痰培养及其结果，指导临床选 择合理有效的抗生素，避免滥用抗生素造成耐药，减少不必要 的经济损失 ，促进病人早 Ft康复。 泛。近年来采用经皮肺穿刺活检对肺周围型肿块的介人性诊 断 ，对肺恶性病变的确诊率明显提高，诊断的敏感率达 88％ ～ 98％ ，特异性 100％ 。现将我院2003年 2月至 2008年 5 月共38例cT定位下经皮肺穿刺活检术的临床资料分析总结 如下。 资料与方法 一 、 一 般资料 38例患者均为 CT诊断为肺周围型肿块，不能排除恶性 参考文献 [1] Edimiston CJ，Goheen MP，Sesb rook GR，et a1．Impeact of selective antimicrobial agents on smphy lococcal adherence to biomedical de— vices．Am J su唱，2006，192，192：344—354． [2] Kollef MH．imitation of vancomycin in the management of resistant staphylococcus infemctions．Clin Infect Dis，2007(supple)，45： Sl91一S50． [3] Pope SD，Reocker AM．Dalbauancin：a novel lipoglycopeptide amti— bactenial Pharmacotherapy，2006，26：908—18． [4] Kanafani ZA．Telavancin：a new lipogly copepiide’with muhiple mechanisms of action．Expert Rev Anti Infect Ther，2006，4：743— 749． [5] 吴安华．预防医院感染标准原则(英国)．中华医院感染学杂志， 2002，12(10)：799． [6] Johson PD，Martin R，Burrell LJ，et a1．Effieacy of an alcohol／chlo- rhexideine hand hgsiene program in a hospital with high rates of nosocomial methiciuin—mesistant 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