血流动力血监测

null第八章 血流动力血监测第八章 血流动力血监测null 血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉与临床治疗提供数字化的依据。分 类分 类无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)：是指应用对机体没有机械损害的而获得的各种心血管功能的参数。 创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring) ：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。 第一节 动脉压监测第一节 动脉压监测无创伤性测量法 手动测压法 摆动显示法 听诊法 触诊法 自动测压法 自动间断测压法 自动连续测压法 有创伤性测量法null一、无创血压监测测量方法 压力震荡法、柯氏音法、指套法、脉搏传导法 振荡原理 袖带中压力传感器监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并计算 振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（2×舒张压+收缩压）/3null手动测压法 优点：设备简单费用低、便于携带 缺点：费时费力、不能连续、不能自动报警 误差因素 袖带 听诊间歇 肥胖 校对无创伤性测量法影响数据准确性的因素影响数据准确性的因素袖带尺寸：太大：血压偏低； 太小或残留空气：血压偏高 合适：臂周长40%或上臂2/3 袖带位置： 是否放在动脉并与心脏平齐 进出气口对准上臂内侧应直接绑在上臂 测量状态：休克、低血压、低温、心律失常、 手臂移动、抖动 测量频率：不可连续测量，须间隔至少1分钟以上 测定制式：成人、儿童、婴儿 无创伤性测量法null自动间断测压法(automated nonivasive blood pressure, ANIBP/NIBP) 原理：振荡技术 优点： 无创伤、重复性好、操作简单、适用范围广 自动监测、报警 自动检测袖带大小确定充气量 与手动和直接测压法相关性好 局限性 肢动、压迫袖套、低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及低血压时测量值受影响。 无创伤性测量法null自动连续测压法 优点：无创、可瞬时显示收缩压、舒张压、平均动脉压的数值和波形、与直接压法相关性好。 缺点：影响因素多无创伤性测量法二、有创伤性动脉测量法意义 提供连续、瞬时直接动脉压 利于采集血液标本 通过压力波形初步判断心功能及心律情况 适应证 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 无法用无创血压监测的病人 需反复抽动脉血做血气分析 需行低温或控制性降压的手术二、有创伤性动脉测量法null测量原理：以压力换能器为主体的测压装置， 将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变换成电信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示 方法 外周动脉穿刺：桡动脉、足背 连接延长管和压力换能器 调零、测压有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法 测压途径有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法桡动脉穿刺术有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法有创伤性动脉测量法注意事项、并发症及防治注意事项、并发症及防治注意事项：IAP值与NIBP值有差异、部位之间有差异 校对零点、定期校正监测仪 并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。 预防：无菌、减少损伤、肝素稀释液冲洗 留置时间不宜过长。 有创伤性动脉测量法第二节 中心静脉压监测第二节 中心静脉压监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标 正常值5～10cmH2O.适应证适应证 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑及腹部的大手术 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 需接受大量、快速输血补液的病人 需长时间使用血管收缩药物的病人。 中心静脉压监测常用的测压途径常用的测压途径右颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测颈内静脉 中心静脉压监测中心静脉压监测股静脉 中心静脉压监测器材与装置中心静脉压监测中心静脉压监测颈内静脉穿刺入路中心静脉压监测中心静脉压监测穿刺方法中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测影响CVP测定值的因素 影响CVP测定值的因素 导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内 标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点 仰卧位：第四肋间腋中线水平 侧卧位时：胸骨右缘第四肋间水平 胸内压：任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值 测压系统的通畅度中心静脉压监测并发症与防治并发症与防治感染 出血和血肿 气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞 神经损伤中心静脉压监测第三节 肺动脉压监测第三节 肺动脉压监测肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）：在肺动脉干测得的压力 正常值 7～17mmHg。 肺小动脉压（pulmonary arterial/capillary wedge pressure，PAWP/PCWP）：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压 正常值5～12mmHg。监测方法监测方法测压途径 器材与仪器肺动脉压监测肺动脉压监测Swan-Ganz导管 肺动脉压监测肺动脉压监测肺小动脉导管测压过程肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测肺动脉导管测压的意义肺动脉导管测压的意义中心静脉压 (CVP)； 肺动脉收缩压,舒张压与平均动脉压 (PAPs，PAPd，PAPm)； 肺动脉楔压(PCWP)； 心排出量(CO)，计算出心输出指数(CI)； 混合静脉血氧饱合度(SvO2)； 肺部或系统性血管阻力(PVR or SVR)肺动脉压监测适应证适应证ARDS患者的诊治。 低血容量休克患者的扩容监测。 指导与评价血管活性药物治疗时的效果。 急性心肌梗死患者的预后估计。 区别心源性与非心源性肺水肿。肺动脉压监测并发症与防治         并发症与防治         心律失常：原因是导管尖端触及心内膜，故导管气囊应充气足量，严重时应退出心室并经导管注射利多卡因。 气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密监测有无气栓的发生。 肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。 其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。 有创伤性动脉测量法第四节 心排出量监测第四节 心排出量监测心排出量（cardiac output，CO） 指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。 监测方法监测方法温度稀释法 连续心排出量测定 多普勒心排出量监测 呼出和部分重吸入CO2测心排出量 心阻抗血流图 经肺温度稀释法连续心排出量测定（PiCCO） 心排出量监测心排出量监测心排出量监测心排出量监测心排出量监测心排出量监测心排出量监测心排出量监测连续心排量Swan-Ganz 连续心排量 热稀释导管球囊的膨胀容量 7F和8F导管的合 适的膨胀容量应为 1.25~1.5 mlVIP 端口 距末梢 30 cm近端注射端 离末梢 26 cm 位于右房或者上腔静脉内 如果不正确地置于导入鞘 的鞘内，由于再导入鞘内 注射的返流，Bolus 心排 量将是错误的 换能的进端注射腔 - 有独特的右房波肺动脉末梢端 换能的末梢腔 有独特的肺动脉波形热敏电阻 离末梢 4 cm 位于肺动脉的主体内热敏导丝 离末梢 14 ~ 25 cm 位于右房与右室之间 在漂入的时候避免接 触心内膜表面 如果超过肺动脉瓣， 可以导致错误的心排 量测定注意：评估病人的生理 状况。不典型的生理学 和心脏尺寸可能需要特 别的处理（38）心排出量监测心排出量监测心排出量监测第五节 经食道超声心动图 （Transesophagueal echocardiography,TEE) 第五节 经食道超声心动图 （Transesophagueal echocardiography,TEE) 将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流联合应用，并与心电图相结合。 经食道超声心动图经食道超声心动图TEE的优点TEE的优点和心脏之间无肺组织，高频探头成像清晰 可以在术中连续监测 可不受人工机械瓣的影响 可以通过观察左室壁运动，监测心肌缺血 可以监测血流栓子和空气栓子 评定外科手术修复的效果经食道超声心动图TEE的并发症与预防TEE的并发症与预防 TEE属于微创伤性监测，可引起食管组织损伤、产生各种心律失常，严重的可发生感染性心内膜炎。 注意无菌，动作轻柔，密切观察心电图、血流动力学参数的变化，探头留置时间不宜过长，食管狭窄、食管气管瘘应列为禁忌证。 经食道超声心动图第六节 周围循环监测第六节 周围循环监测毛细血管充盈时间：正常2～3秒。 体温：中心温度与足趾温度差<2℃ 尿量：正常30ml/h or 0.5-1ml/kg.h第七节 循环功能的判断第七节 循环功能的判断低血容量的判断 心泵功能的判断 心肌的氧供需判断CVP与BP关系的临床意义CVP与BP关系的临床意义循环功能的判断循环功能的判断低血容量的判断 BP CVP PAWP 临床意义 ↓↓ ↓↓ ↓↓ 血容量不足 → ↓ ↓ 血容量轻度不足 ↓ → → 心输出量↓容量血管收缩 ↓↓ ↑↑ ↑↑ 心功不全，容量相对 ↑ → ↑ ↑ 容量血管收缩，肺循环阻力 ↑ 循环功能的判断循环功能的判断循环功能的判断循环功能的判断循环功能的判断循环功能的判断氧运输（DO2）的评估氧运输 心排量（CO）×动脉血氧含量（CaO2）心排量（CO）动脉血氧含量（CaO2）每搏量心 率前负荷后负荷心肌收缩力血红蛋白SaO2PaO2 动脉氧分压（13）循环功能的判断循环功能的判断心排量的组成每搏量 心 率 心 排 量 每搏量（SV）×（HR）（14）循环功能的判断心泵功能的判断心泵功能的判断心脏前负荷指标：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。 心脏后负荷指标：SVR、PVR。 心肌收缩性指标：CI、SI、SW、EF等。循环功能的判断循环功能的判断每搏量的组成心 排 量心 率每搏量前负荷后负荷心肌收缩力（15）循环功能的判断循环功能的判断后 负 荷 后负荷指心室收缩期射血进入体循环或者 肺循环时心肌纤维的压力或阻力 如何评估： RV：肺循环阻力 LV：体循环阻力（18）循环功能的判断循环功能的判断后负荷的临床测定 右心室后负荷 肺循环阻力（PVR） PVR = 正常值：＜ 250 dynes / sec / cm－5MPAP－PAWPCO× 80（19）循环功能的判断null后负荷的临床测定 左心室后负荷 体循环阻力（SVR） SVR = 正常值：800 ~ 1200 dynes / sec / cm－5MAP－RAPCO× 80（20）循环功能的判断前 负 荷 定义： 心室在舒张末期的血液容量（21）循环功能的判断循环功能的判断前 负 荷 RV 前负荷 CVP / RA 正常值： 2 ~ 6 mmHg LV 前负荷 PDA 正常值： 8 ~ 15 mmHg PAWP / LAP 正常值： 6 ~ 12 mmHg 循环功能的判断心肌的氧供需判断心肌的氧供需判断心率与收缩压的乘积（RPP）：正常<12,000。 三重指数（TI）＝RPP×PCWP，正常<150,000。 心内膜下心肌存活率：正常值>1。 冠状动脉灌注压（CCP）＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指标 思考思考题 袖套法测血压应注意哪些问题？ 中心静脉压监测的适应症有哪些？常用的测压途径有哪些？ 什么是PCWP，其正常值是多少？其监测的适应证有哪些？ 如何根据MAP、CVP和尿量判断病人的循环？ 什么是RPP？其正常值和临床意义是什么？null