1-溶血栓药物的研究

null溶血栓药物的研究概况溶血栓药物的研究概况吕 莉 2011-08-27null血栓性疾病： 指血栓形成（thrombosis）或 血栓栓塞（thromboembolism） 所引起的疾病。血栓形成：血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。血栓栓塞：血栓在形成部位脱落，脱落的栓子随血流移动，在某些血管造成部分或全部堵塞，引起相应器官或系统血液循环障碍。 静脉血栓脱落：引起淤血、水肿、肺梗死等病理现象。 动脉血栓脱落：引起缺血、缺氧以及心脑肾脾等重要脏器栓塞或梗死。null血栓性疾病的常见病因: （1）血管内皮损伤 （2）抗凝活性降低 （3）纤溶活性低下 （4）血流异常 抗血栓药物抗凝药 抗血小板药 溶栓药血容量扩充药null溶栓药物大多是纤溶酶原激活物或类似物，能直接或间接激活纤溶酶原转变成纤溶酶，并降解纤维蛋白。溶血栓药物的研究概况 溶血栓药物的研究概况 现存溶血栓药物的优缺点 新溶血栓药的研究概况 口服制剂与中药研究的前景与展望一、现存溶血栓药物的优缺点一、现存溶血栓药物的优缺点 自上世纪80年代应用链激酶溶栓治疗心肌梗死取得满意的疗效以后，溶栓药物的研发已取得长足进展，至今已开发到第三代。 1. 第一代溶栓药 2. 第二代溶栓药 3. 第三代溶栓药 1. 第一代溶栓药 1. 第一代溶栓药 链激酶（streptokinase，SK） 尿激酶（urokinase，UK） 此类溶栓药物的特点是溶栓能力强，但缺乏特异性，易引起全身纤溶亢进，导致严重出血等不良反应。 SK为异种蛋白，具有免疫原性，可引起药物抗性和变态反应。但由于价格便宜，一些基层医院仍在使用。 2. 第二代溶栓药 2. 第二代溶栓药 以组织型纤溶酶原激活剂（tissue pasminogen activator，t-PA）为代，是人正常细胞培养的重组组织型纤溶酶原激活剂或动物、细菌来源的纤溶酶原激活物 此类药常与抗凝药物联合使用，具有一定的溶栓特异性，血管再通效果优于尿激酶和链激酶，不影响血循环中纤溶系统，因而不产生全身纤溶状态，副作用相对较少。但半衰期短，仅3~5分钟。 ①重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）①重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）rt-PA是用重组DNA技术制成的单链t-PA，其本身对纤溶酶原激活作用很弱，当纤维蛋白存在时，其激活纤溶酶原的作用明显加强。且具有较高的特异性，使纤溶酶原转变为纤溶酶，随之溶解纤维蛋白。rt-PA溶栓作用强而快，目前结合SK、UK治疗急性心肌梗死、急性脑梗死、肺血栓栓塞等严重血栓栓塞性疾病。rt-PA无免疫原性，不引起变态反应，但剂量过大也引起出血。②阿尼普酶（AP-SAC）②阿尼普酶（AP-SAC）AP-SAC是通过茴酰化将SK-纤溶酶原复合物中纤溶酶原活性中心可逆性封闭，以无活性形式进入体内血循环，当复合物中纤溶酶原与血栓中纤维蛋白结合时，促发脱茴酰，使SK激活纤溶酶原，从而在血栓部位发挥溶栓作用。AP-SAC有半衰期长等优点。不良反应与等剂量SK相同。③葡激酶（SAK）与重组葡激酶（r-SAK）③葡激酶（SAK）与重组葡激酶（r-SAK）SAK是由溶原性金黄色葡萄球菌分泌的一种蛋白质，作用机理与SK相似，但对纤维蛋白的特异性高，低免疫原性，不引起变态反应，也无其他副作用。 现利用基因重组技术克隆了SAK基因，并在大肠杆菌周质间隙表达了r-SAK。实验表明r-SAK具有很强的血纤维蛋白选择性，几种治疗指标均优于t-PA，且未发现任何中风、过敏等不良反应。该药用于动脉血栓的前景较大，关于静脉血栓方面的应用，尚无更多相关报道。④重组链激酶（r-SK）④重组链激酶（r-SK）r-SK是利用基因生产的高效溶栓药物，已广泛用于心肌梗死的溶栓治疗，用其治疗深静脉血栓形成（DVT）的临床实验正在开展，有研究证实其治疗DVT的总有效率与UK组无显著差异，但r-SK组痊愈率比UK组高14 %，而且无严重过敏和出血发生。 ⑤尿激酶原（pro-UK）⑤尿激酶原（pro-UK）pro-UK是UK的前体，又称为单链纤溶酶原激活剂（scu-PA）。pro-UK本身在无凝血块时为钝化状态，在血块处pro-UK选择性激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓溶解。但pro-UK可能一定程度的自降解成UK，从而失去了对纤维蛋白的选择性，且在治疗中受血栓附近高浓度的凝血酶和栓塞病人血液中高浓度的PAI影响，活性迅速降低，半衰期缩短，需增大使用剂量，故易引起出血。⑥吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA，bat-PA）⑥吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA，bat-PA）DSPA是从吸血蝙蝠唾液中分离得到的能促使伤口出血、血液流动的两种蛋白质。其中DSPA-α1与人类t-PA同源性最好，溶栓效力比t-PA更快更持久，对纤维蛋白有更高的特异性，并显示极低的免疫原性。目前在急性缺血性脑卒中的溶栓治疗Ⅱ期临床试验中显示安全、有效。3. 第三代溶栓药 3. 第三代溶栓药 第三代溶栓药物是利用分子生物学技术对第一代、第二代溶栓药物进行改造，在特异性、溶栓效率等方面进行改造和提高，现大多数处于实验阶段。 此类溶栓药临床上表现为溶栓、开通快速，治愈率高，单次给药有效，适合弹丸式静脉推注，使用方便，不需调整剂量，半衰期延长，纤维蛋白的选择性更强，出血等副作用进一步减少。 ①瑞替普酶（r-PA）①瑞替普酶（r-PA）r-PA是一种单链无糖基化修饰的t-PA缺失突变体。在体外r-PA与纤维蛋白结合能力很低，但是在体内对纤维蛋白具有较高选择性，且无免疫原性，不发生变态反应，有较长半衰期，是一种长效、专一性强的抗血栓药物，也是目前治疗急性心肌梗死安全有效的药物。②替奈普酶（TNK-tPA）②替奈普酶（TNK-tPA）TNK-tPA是2000年上市的新药。是t-PA在三个位点上的突变体，TNK-tPA与其前体相比血浆清除率降低了8倍，纤维蛋白特异性提高了14倍，无免疫原性，不引起变态反应，具有更强的血栓导向性，半衰期4~6 h，出血并发症相对少。在第七届美国胸内科医师学会（ACCP）抗栓与溶栓指南中指出，在心肌梗死的治疗中，对发病后6 h内就诊的病人，推荐使用AP-SAC和TNK-tPA；对SK过敏的病人，推荐使用TNK-tPA或r-PA（ⅠA推荐）；对再次梗死病人，避免使用SK（推荐级别ⅡC）。③兰替普酶（lanoteplase，NPA）③兰替普酶（lanoteplase，NPA）NPA是采用基因重组技术使t-PA突变而得到的中间缺失体的衍生物，从而在保持原有溶栓能力的同时减少了副作用。与甘露糖合用可延长其半衰期。但是有相关报道指出，在NPA的使用病例中脑溢血比率较高，该药不适用于老年人及女性患者。 现有溶栓药物疗效肯定，但是还存在一些缺陷，影响了溶栓疗效，主要包括以下缺点： 现有溶栓药物疗效肯定，但是还存在一些缺陷，影响了溶栓疗效，主要包括以下缺点：①初始再灌注延迟或失败：冠状动脉完全阻塞后46 h 的病人，半数病人早在1 h 内即出现整个心肌壁层的坏死，而当前各种溶栓药物从治疗开始到实现再灌注，平均需45 min 以上，因此，即使在梗塞极早期即给予溶栓治疗，仍将有部分心肌坏死。 ②出血：是最常见的不良反应，可表现为单纯穿刺部位渗血、轻度皮下、呼吸道、泌尿道或消化道出血、颅内出血等。 ③再梗塞：急性心肌梗塞治疗后，发生再梗塞是国内外至今未能解决的难题。 ④免疫原性：SK、AP-SAC 是外源性蛋白质，具有抗原性，短期内不能重复使用。二、新溶血栓药的研究概况二、新溶血栓药的研究概况为克服现有溶栓药物的上述局限性，有许多新型溶栓药物正在研制开发中，以增强纤维蛋白选择性，延长半衰期，导向溶栓等是主要的研究目标。①靶向溶栓剂①靶向溶栓剂靶向溶栓剂是新型溶栓剂的研发热点，它是利用化学耦联法将传统溶栓药与抗纤维蛋白抗体或抗血小板表面抗原结合成的复合物，既具有血栓特异的结合位点，又具有溶解血栓的效应位点，从而使溶栓药物导向性浓集于血栓部位而发挥更强的溶栓作用。以抗纤维蛋白单克隆抗体与t-PA的结合体（t-PA-MA-59D8）为代表。nullMA-59D8SHI 是抗纤维蛋白Bβ-链N-末端的氨基酸单抗，它不与纤维蛋白原发生交叉反应，能与纤维蛋白特异性结合，具有溶栓导向性。结合体的溶栓能力增强3~10倍，降解纤维蛋白原和消耗α2-AP的活性却减少。 近年来有研究用精-甘-天冬-丝氨酸（Arg-Gly-Asp-Ser，RGDS）肽修饰的脂质体作为载体包裹溶栓剂而实现导向溶栓，有较好的临床前景。RGDS肽与活化的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体相结合，利用占位效应阻止血栓形成的最后通路。RGDS肽是机体内同源存在的物质，因此无免疫原性，对身体无明显毒副作用，是目前用于构建靶向溶栓分子复合物的优良选择。②嵌合体溶栓剂②嵌合体溶栓剂嵌合体溶栓剂是指将两种溶栓剂的不同结构区域有人工选择性地进行分子嵌合而构建成的新型溶栓剂，它兼具了两种溶栓剂的优点而提高溶栓效能，并减少或消除不良反应，是研制新型溶栓药物的新方向。 现已比较成熟的代表药为K1K2Pu嵌合体，K1K2Pu嵌合体是由t-PA分子上的K1三角域和K2三角域与尿激酶（scu-PA）分子上的丝氨酸蛋白酶域（Ser138-Leu411）构建而成的嵌合体，兼有t-PA和scu-PA两种分子的优点，在动物栓塞模型中，K1K2Pu嵌合体较t-PA和scu-PA的半衰期延长6~20倍，溶栓活性增强3~16倍，而且不溶解纤维蛋白原，不激活全身纤溶系统。目前部分已进入Ⅱ期临床试验阶段。 三、口服制剂与中药研究的前景与展望三、口服制剂与中药研究的前景与展望新天然来源的溶栓药是目前研制新型溶栓剂的一个重要方面。主要包括从海洋微生物中提取出的小分子PAI-1抑制剂XR5118、从植物中提取出的PAI-1抑制剂PUW、在蚯蚓体内发现的蚓激酶（e-PA）、从纳豆中分离出的纳豆激酶（nattokinase，NK），从华广虻( tabanusamaenus Walker)提取出纤溶活性蛋白TAFP、由蛇毒中提取的蛇毒纤溶酶原激活剂（TSV-PA），及前述金黄色葡萄球菌产生的葡激酶( Staphy lokinase, SAK)和吸血蝙蝠( Desmo dus rotundus) 唾液中含有的吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂等。 多数药物可抑制血小板α颗粒合成PAI-1来降低PAI-1浓度，使血浆中t-PA浓度升高，增强溶栓活性。 此类药多数具有可以口服给药、半衰期长、副作用小、价格低廉等特点，但目前尚未开发用于临床，仍处于试验阶段。 PUW-1PUW-1PUW-1是刘吉开教授发现的第一个从植物中发现的PAI-1抑制剂。PUW-1对PAI-1的抑制活性达到IC50 10 μg/ml。现已按国家二类新药开发的要求，明确了有效部位和有效成分，找到了一条适合大量处理的生产工艺，确定了质量标准，完成了急毒试验（静注LD50 260 mg/kg，口服最大耐受量MTD 5.6 g/kg），结果表明其毒性低，静注两种给药途径和口服及体内、体外给药均有效，具有出血不良反应轻、作用时间长、价格低、可口服的特点。目前，该制剂的主要药效学实验已经完成。纳豆激酶（nattokinase，NK）纳豆激酶（nattokinase，NK）NK是一种由日本传统食品纳豆中提取的一种具有强烈纤溶活性的酶。NK在体内溶栓能力是纤溶酶的4倍，而且能激活人体内t-PA，使其温和持续地提高血液的纤溶活性。另外NK可由纳豆菌发酵产生，分子量远远小于UK、SK，便于人体吸收，成本低，安全性高。因而NK有望成为新型的口服溶栓药物。蚓激酶（e-PA）蚓激酶（e-PA）e-PA是日本学者首先发现的蚯蚓水提物，有直接溶解纤维蛋白及纤溶酶原激活作用。目前中国科学院生物物理所研制了其口服胶囊制剂并已上市，并利用基因重组技术不断开发研究。临床上主要用于防治缺血性脑血管疾病、纤维蛋白增高及血小板凝集率增高患者。国外动物实验发现e-PA对直径3 mm的微小移植血管具有良好的抗栓效应，提示其可能有益于冠状动脉旁路移植术患者。蛇毒纤溶酶原激活剂（TSV-PA）蛇毒纤溶酶原激活剂（TSV-PA）TSV-PA是我国首次发现的一种天然纤溶酶原激活剂，是一种典型的蛇毒丝氨酸蛋白酶。临床现用于眼底等小血管的溶栓，效果良好。有实验室研究显示重组TSV-PA在兔脑血栓模型中显示了良好的体内溶栓活性，对AMI的疗效有待进一步研究。TAFPTAFPTAFP不仅可以对血纤维蛋白进行直接分解，还可以激活纤溶酶原间接分解纤维蛋白。 null理想的溶栓药物应具有如下特征： ①快速的再通率； ②半衰期长，能够实现单次用药； ③使用更加及时便捷； ④较高的纤维蛋白特异性，在血栓表面激活纤维蛋白原，但不激活血液中的纤溶酶原； ⑤不降解纤溶酶，减少出血的危险性。null综上，从20 世纪80 年代起,溶栓药物开始应用于血栓栓塞性疾病的治疗，并已获得令人瞩目的成绩,但离理想的溶栓药物仍有差距。 新一代溶栓剂的发展有突变体、嵌合体和靶向溶栓剂。 运用分子生物学理论和基因工程技术，把现有的溶栓剂分子的优点综合于一体，设计出完美的溶栓药物将成为研究的一个热点。同时，开发新型天然产物是寻找新型结构溶栓化合物的一个重要途径。 null