第21章 眼耳喉科手术的麻醉

null眼耳喉科手术的麻醉眼耳喉科手术的麻醉大纲大纲要求掌握眼、耳鼻喉手术麻醉特点 熟悉麻醉前准备、麻醉选择、麻醉管理及注意事项 了解常见眼、耳鼻喉手术麻醉处理 眼科手术的麻醉眼科手术的麻醉一、眼科手术和麻醉的相关问题 1、眼内压与房水 2、眼心反射 二、特点和对麻醉的要求 三、麻醉前准备和用药 四、麻醉选择 五、麻醉操作和注意事项 眼科手术的麻醉——相关问题眼科手术的麻醉——相关问题一、眼科手术麻醉的相关问题 1、眼内压与房水 A、正常眼内压16±5mmHg，维持正常眼内压可维持适当的眼屈光 B、 眼压升高的后果： 慢性升高：干扰眼内血供和角膜代谢，引起角膜浑浊和视网膜血流减少 术中升高：进一步减少眼内血供，致眼内容物脱出甚至失明 术后持续升高：手术失败nullC、正常的房水循环 睫状突产生—进入后房，经瞳孔到前房，再从前房角小梁网---Schlemm管---巩膜内静脉系统入血 D、眼压升高的原因 a、主要是房水排出受阻，如药物扩瞳使前房角变窄或咳嗽、屏气、激动、使劲用力使静脉压升高 b、眼球受压（面罩压迫），眶内占位或眼外肌收缩null2、眼心反射 A、原因：强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌）或扭转，压迫眼球所引起，易见于眼肌手术，眼球摘除术，和视网膜剥离修复手术 B、实质：三叉—迷走神经反射 C、现：心动过缓、早搏、二联率，交界性心率，房室传导阻滞甚至心脏停搏 D、诱因：术前病人焦虑不安，全麻过浅，缺氧，高CO2血症，用拟胆碱药使迷走神经紧张性增高—易持续或反复出现眼科手术的麻醉——特点和麻醉要求眼科手术的麻醉——特点和麻醉要求二、特点和对麻醉的要求 1、手术范围局限，操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球感觉灵敏 要求：充分安静合作，镇痛完善；眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定不动 2、老人和小孩多见 要求：做好术前访视、术前评估及术前准备工作 3、头面部有手术巾覆盖，务必注意保持呼吸道通畅 要求：加强术中监测呼末二氧化碳浓度，SPO2，气道压，及时发现呼吸道情况，解除梗阻或管道脱落 nullnull 4、维持眼压在正常水平，保持稳定 要求：防止外物压迫眼球；维持循环稳定，避免使用升高眼压的麻醉药物；避免缺氧和CO2蓄积 5、防止眼心反射 要求：术前充分镇静，麻醉深度足够，防止缺O2及CO2蓄积等诱因，术前给予抗胆碱药 眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药三、麻醉前准备和麻醉前用药 1、麻醉前访视与准备 A、因视力障碍或已失明，多紧张焦虑，术中不易合作—应做好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信任—对局麻老人更重要 B、术前并存病 a、有些眼科疾病实质是全身疾病的眼部病变，如糖尿病，高血压，甲亢 b、老人和小孩占相当大比例，不能因手术范围小而放松警惕，应做完善的术前评估。因老年人易并存动脉硬化，高血压，糖尿病，心脏病，慢性呼吸系统疾病；小儿易并发呼吸系统感染等眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药 C、术前准备： 对合并内科疾病的病人应做适当的术前准备， a、慢性呼吸系统感染的病人：术前戒烟，应用抗生素，支气管解痉，祛痰药,降低气道的应激反应 b、高血压病人：适当控制血压 c、冠心病：改善心肌缺血，治疗心率失常和心力衰竭 d、糖尿病人：控制血糖；纠正水电解质酸碱失衡，提高安全性，减少并发症 e、术前应用洋地黄、利尿剂， -受体阻滞剂，硝酸甘油，胰岛素，降糖药，激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能出现的不良反应 眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药2、麻醉前用药： A、目的： a、使病人镇静，消除恐惧焦虑和紧张心理，更好的合作，提高麻醉安全 b、提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果 c、避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于保持呼吸道通畅 d、预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应 nullB、选择用药： a、局麻者：术前用催眠镇静剂，消除紧张 b、基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅 c、眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐 d、大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显，预计局麻效果不满意时，强的镇痛剂如哌替啶 眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药B、常用药物 a 镇静催眠药：咪达唑伦，地西泮或苯巴比妥 b 止痛药：吗啡10mg，皮下注射，用药后呼吸缓慢，瞳孔缩小，眼压增大，故眼内手术禁用 哌替定 50-100mg，肌注，COPD禁用 芬太尼 强镇痛，肌注 c 抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱 d 止吐药 中枢性：氯丙嗪，奋乃静，甲氧氯普胺眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药眼科手术麻醉——麻醉前准备和用药C 选择用药 a 局麻者术前用镇静剂，消除紧张 b 基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅 c 眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐 d 大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显预计局麻效果不满意时—强的镇痛剂如哌替啶 眼科手术麻醉——麻醉选择眼科手术麻醉——麻醉选择一 局部麻醉 1 适应症：一般眼科手术和简单的眼内手术均可在局部浸润或球后视神经阻滞下完成，尤其适用与老年人和危重病人 2 优点：对眼压影响小，术后恶心呕吐发生少 3 缺点： a 局麻药中毒 b 球后神经阻滞可引起眼球后出血，注射到眼球内和心率失常 c 成败与病人合作程度有关。小儿，语言障碍和精神异常者不宜选用null眼科手术麻醉——麻醉选择眼科手术麻醉——麻醉选择二 全身麻醉 1 适应症：复杂的眼内手术，难度大，时间长，操作精细，要保持病人或眼球绝对不动，如：巨大的多个视网膜裂孔视网膜剥离修补；玻璃体切开或关闭；角膜移植，复杂眼外伤 2 特殊要求：防止全嘛药和麻醉操作对眼内压的影响，避免眼心反射，保持手术野平静 眼科手术麻醉——麻醉选择眼科手术麻醉——麻醉选择3 全麻药对眼内压的影响： 降压作用： a 作用于间脑的全麻药，降低眼内压，硫妥及其他巴比妥类，并松弛眼外肌，改善房水排出 b 中枢抑制药中的吩塞嗪类，神经安定药，镇静药，均有降眼压趋势 c 氟烷，安氟醚，异氟醚，降压幅度与它们对中枢抑制深度，血压下降，眼肌松弛和改善房水排出等多种因素有关 眼科手术麻醉——麻醉选择眼科手术麻醉——麻醉选择升压作用： a 氯胺酮：增高眼外肌张力，升压。还引起眼球震颤，复视和增加交感神经张力 b 司可林（静注），可使眼压升高7mmHg，持续约5min，不适宜用于眼内压升高，开放性眼外伤和近期做过眼内手术者眼科手术麻醉——麻醉操作及注意事项眼科手术麻醉——麻醉操作及注意事项1 局麻手术： 镇静药使用谨防过量—呼吸，循环抑制—病人丧失定向力和自控力—干扰手术操作 分次小量用药，禁忌一次大量用药 2 术中头部无菌单覆盖，应注意：维持呼吸道通畅，加强监测眼科手术麻醉——麻醉操作及注意事项眼科手术麻醉——麻醉操作及注意事项3 全麻时，要求全过程平稳 插管时麻醉要达到一定深度 插管操作轻柔，避免呛咳，屏气，激动 应用司可林前先用小剂量非去极化肌松药 麻醉期间避免一切使眼内压升高的因素 苏醒期间严防躁动，呛咳和呕吐眼科手术麻醉——麻醉操作及注意事项眼科手术麻醉——麻醉操作及注意事项N2O麻醉中注意事项 N2O在血中溶解度大，易进入体内任何含空气的腔隙，影响手术疗效 如巨大的视网膜脱落或大裂孔修补术，有时为保持眼压，往玻璃体内注入六氟化硫和空气的混合气体，如用笑气麻醉，笑气渗入混合气，使眼压升高，如同时伴血压下降，可影响视网膜血供，此外，当停用笑气后，笑气重新入血，可致眼内压降低，导致手术失败。 原则上避免使用笑气耳鼻喉科手术的麻醉 —特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉 —特点和对麻醉的要求一 特点: 1 麻醉与手术共用一气道 2 病变累及气道影响气道通畅 3 诱发心率失常 4 中耳压力改变 耳鼻喉科手术的麻醉 —特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉 —特点和对麻醉的要求一 特点： 1 麻醉与手术共用一气道 要求： A 为保气道通畅要防止鼻咽喉分泌物入肺 B 麻醉人员不能随便接近气道，以免影响手术操作 耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求保持气道通畅和保证足够的气体交换量是手术麻醉处理的关键 常见事故： 1 手术操作和体位改变可致气管扭曲或位置改变——导管脱出声门或向远端滑入单侧支气管——气道梗阻，单肺通气，肺不张 2 病变部位的脓液和手术出血，分泌物积聚在咽喉部——入胃或肺。防止入肺的处理：咽腔纱条填塞，但可致局部刺激不适，高血压，心率失常，影响通气，促使血液入胃，使失血量难以估计耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求2 病变累及气道影响气道通畅 气道梗阻的原因： 　　气道解剖畸形 　　肿瘤向气道内生长或临近部位压迫 　　气道受损：创伤，出血，水肿，脓肿 　气道部分梗阻的临床表现： 　　呼吸困难，频率增快，青紫，出汗，心动过速，高血压，喘鸣nullnullnull耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求喉痉挛的原因： 　手术因素：操作刺激 　　　　　　血，分泌物积聚和刺激 　麻醉因素：全麻药刺激 　二者均可导致迷走神经兴奋性增强＿喉头痉挛 耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求3 诱发心率失常 　原因：Ａ　为减少术野出血，常在局麻药中加付肾，可诱发 　　　　Ｂ　颈动脉窦反射：喉手术或颈淋巴结根治术时，压迫颈动脉窦或结扎颈外动脉时均可引起耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的麻醉—特点和对麻醉的要求4 中耳压力改变 　中耳与鼻窦手术禁用笑气，原因： 　　　中耳与鼻窦是体内与外界相通但无气体交换的腔隙．中耳通过耳咽管间歇性与外界相通，当病变阻塞腔隙的开口时，则腔隙内压不能与外界平衡，笑气可导致腔隙压力升高，使手术失败耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉前访视和麻醉前用药耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视 　应特别重视病变累积气道的情况 　Ａ　喉癌病人常有吸烟史，合并COPD或心血管疾病 B 病变累及气道的情况：病史，体检，影像学检查，化验室检查 C 出血量的估计 D 慢性鼻出血可能合并全身疾病耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉前访视和麻醉前用药耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前用药 1 吗啡类药抑制喉保护性反射 2 安定常用，气道阻塞者慎用，减量或禁用 3 阿托品适用耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择局麻 适应症：时间短，操作简单，手术合作的病人 全麻 适应症: A 范围广，难度大，精细的显微外科手术 B 内耳手术：涉及前庭可引起恶心，呕吐，眼球震颤，头痛 C 内镜手术：存在喉头反射，迷走舌咽神经刺激可影响循环 D 小儿，精神紧张的病人 耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择全麻 优点:不受手术范围和手术时间的限制； 气管插管可控制呼吸道，防止误吸 缺点:气管插管可与手术互相干扰 手术操作防碍气管插管的固定与通畅度 耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择全麻特殊点 1 气管插管的方式与途径的选择应以病人的张口情况，咽部阻塞情况及手术要求而定。 估计插管困难的，不能贸然选用快诱，常选： A 清醒插管 B 慢诱导：保留自主呼吸盲探插管 喉镜明视 纤维光导喉镜或气管镜引导 气管造口插管 C气管切开耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择耳鼻喉科手术的麻醉—麻醉的选择2 全麻维持：笑气不适用于做过耳科手术或中耳炎，鼻窦炎，上呼吸道感染及咽后壁疾病防碍耳咽管通畅的病人 3 为减少手术出血，除局部用AD和保持头抬高15度外，有时需行控制性降压（加深麻醉或应用硝普钠等）耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理1 耳部手术 注意点： A 显微外科要求术野清晰，局部常加AD，必要时行控制性降压 B 一般不用笑气 C 为配合防止面神经受损，应保留自主呼吸，可保留肌颤搐反应，便于及时识别 D 不需肌松，吸入维持即可 耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理鼻腔和鼻窦手术 注意点： A 出血量大 B 防止血液流入气管 C 大量血液入胃，可引起呕吐误吸；提高警惕，麻醉性镇痛药量不宜大，以免抑制气道保护性反射耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理扁桃体摘除术 注意点： A 术中防止导管扭曲或变位，受压 B 手术结束后，气道保护性反射应迅速恢复 C 吸尽咽后部血液，观察无活动性出血时才能拔管 D 拔管后取侧卧头低位，保证分泌物及时引流至口外，防止滞留在咽部刺激声门或误吸 耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理扁桃体摘除术术后出血者麻醉处理要点： A 术前纠正低血容量，注意吸氧 B 全麻按饱胃处理，诱导时间短，尽早插管以控制呼吸道。插管时压迫环状软骨防止误吸 耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理全喉截除术 注意点： A 手术范围广，部位深，可能已有部分气道阻塞。术前行放射性治疗可加重气道阻塞，并可存在喉水肿，组织纤维化，喉及会厌固定等 B 可先行气管切开，再静吸复合全麻 C 手术操作可压迫颈动脉窦 D 警惕颈部大静脉破裂可致气栓—湿纱布加压以防止空气继续进入和止血，并将病人头低左侧卧位，量大时放导管至右心房抽吸 E 病人多有COPD史，术前需做肺功能测定，并给予治疗null耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理耳鼻喉科手术的麻醉—几种常见手术的麻醉处理内镜检查及内镜手术 注意点： A 手术麻醉共用一气道，应选择细气管导管5-6.5mm B 应维持足够气体交换，检查后迅速恢复气道保护性反射，气道有不同程度梗阻者应尽量避免全麻，否则可能转成完全梗阻。如气管异物null 思考题 1 眼心反射的概念及防治？ 2 耳鼻喉科手术的麻醉特点？ 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